Обезболивание в зубоврачевании xix века

В первой половине XIX века до открытия наркоза и местной инъекционной анестезии основными источниками обезболивания в зубоврачевании были народная медицина и опыт предыдущих поколений. Из далекого прошлого к нам дошли любопытные рекомендации (цит. по Г. Мироненко, 1997): "Зубную боль можно успокоить, если... обернуть больной зуб маленьким кусочком пергамента, исписанным молитвами; поместить в дупло живую вошь или поцеловать осла, или откусить голову живой мыши, или полоскать зубы утренней мочой ребёнка (предпочтительно мужского пола).

Кай Плиний Старший описал распространенные способы лечения зубной боли в античном Риме:

- лягушку сварить в вине и этим отваром полоскать рот; у кого крепкий желудок – можно съесть лягушку;

- сорок шесть лягушачьих сердец сварить в старом масле и класть масло в ухо соответствующей стороны;

- класть в ухо соответствующей стороны вороний или воробьиный помет, смешанный с маслом;

- нюхательный порошок вкладывать в ноздрю: у мужчин – левую, у женщин – в правую или противоположной стороны.

Серапиний Старший при затрудненном прорезывании зубов рекомендовал массаж десен и смазывание их заячьим мозгом, медом и куриным жиром".

После разработки способа Ричардсона с целью анестезии при удалении зубов и для распыления эфира одновременно с обеих сторон альвеолярного отростка применялось предложенное Кюне (Kűhne) приспособление – вилкообразный стержень (рис. 15). Получаемое в результате распыления эфира обезболивание было поверхностно и непродолжительно. Следует при этом отметить, что оттаивание замороженных тканей сопровождалось болями.

Рис. 15. Распылитель Ричардсона, применявшийся для местного обезболивания при удалении зубов

В России проводились также работы по изучению обезболивающего действия холода (Ефремовский И., 1879; Березовский С.Е., 1890; Маслов Г.А., 1904; клиники, руководимые А. Китером, П.П. Заболоцким-Десятовским и др.).

И. Ефремовский установил, что распыление эфира на слизистую оболочку сопровождается более значительной болезненностью, чем распыление на кожу, и напоминает боль при ожоге второй степени. Он также отметил, что метод обезболивания холодом ото льда вызывает воспалительные явления и иногда даже гангрену, а анестезируются только поверхностные ткани.

С.Е. Березовский испытал как местно-обезболивающее средство хлористый метил (хлорметил). По указаниям автора, хлорметил, несмотря на хорошее обезболивающее действие, из-за многих местных осложнений не получил распространения.

Г.А. Маслов, применивший бромистый этил и хлорметил в зубоврачебной хирургии, указывает, что распыление бромистого этила применяется редко, так как достигаемое им охлаждение быстро проходит, обезболивание недостаточно, применение хлопотливо (требуется аппарат Ричардсона) и нередко вызывает омертвение тканей. Единственным достоинством хлорметила является невоспламеняемость его паров.

В 1867 г. впервые был рекомендован как обезболивающее средство путем замораживания хлорэтил. Из всех замораживающих жидкостей только он сохранил свое значение как местно-обезболивающее средство в общей и стоматологической хирургии (Вайсблат С.Н., 1962). Хлорэтил сравнительно с эфиром давал более быстрое и интенсивное охлаждение, но также на небольшую глубину. Замораживанием с помощью хлорэтила пользовались для вскрытия поверхностных абсцессов и флегмон, а также для удаления зуба.

Обычно он не вызывал некроз тканей, если прекращали замораживание при появлении "снежной полосы".

Получаемое хлорэтилом обезболивание также поверхностно и кратковременно. Даже удаление не очень подвижного зуба очень часто сопровождалось значительной болью.

Многие авторы занимались измерением температуры внутри лунки зуба после анестезии десны хлорэтилом и выявили, что температура понижается только до +19°, а для существенной потери чувствительности необходимо +4°.

По наблюдениям М. Каменской (1900), Г.А. Маслова (1904), С.Н. Вайсблата (1948), безболезненное удаление зубов под хлорэтиловым замораживанием десны связано с общим действием хлорэтила, когда больные при местном применении препарата вследствие вдыхания его паров впадают в состояние кратковременного полузабытья (анальгетическая стадия наркоза).

В 1894 г. зубной врач Карлсон (Carlson) в результате применения хлорэтила для обезболивания вмешательства во рту обнаружил, что пары хлорэтила вызывают состояние, сходное с наркозом. Это открытие дало основание предложить хлорэтил в качестве средства для наркоза.

Л.Л. Левшин описывает способ химического воздействия на кожу для получения обезболивания. После смазывания кожи расплавленной карболовой кислотой в 85° спиртовом растворе появляется чувство жжения, сменяющееся анестезией кожи, после чего производят разрез кожи через все слои, не причиняя боли. Предварительное смазывание кожи уксусом усиливало действие фенола.

А.В. Вишневский (1956) отмечает, что настоящая история современных способов местного обезболивания начинается с открытия Вуда (Wood), предложившего вводить лекарственные вещества под кожу при посредстве полых игл (1853). Его метод дал возможность не только вводить вещества в общий круг кровообращения в силу всасывания их из подкожной клетчатки, но и подводить эти вещества к нервам. Из этой мысли он исходил, когда лечил невралгии впрыскиванием морфина по соседству с нервными стволами.

Хирурги сразу воспользовались этим открытием и пытались проделывать различные мелкие операции, впрыскивая больным под кожу в месте предполагаемой операции различные другие вещества: хлороформ [Гунтер (Нunter)], глюкозид сапонин [Пеликан, Келер (Pelikan, Kоеler)] и т.п. Конечно, это было быстро оставлено, так как инъекции в ткани большинства из этих веществ вызывали болезненность и раздражение на месте их введения, и только морфин в силу своего общего действия позволял получать иногда некоторое понижение чувствительности при операциях. Все виды местного обезболивания, сопровождающиеся раздражением и болью до наступления анестезии, Либрейх (Libreich) называл "anaesthesia dolorosa" и тогда же показал, что даже дистиллированная вода, введенная в ткань, обладает свойствами вызывать анестезию. Представление, что вещества, действующие как наркотики, должны влиять обезболивающим образом и местно, странным образом сохранялось у хирургов очень долго. Аран (Aran) говорил: "Все летучие вещества, известные как обезболивающие, обладают в равной мере местно-обезболивающим действием при применении их внутрь или на кожу". Однако на самом деле этим качеством обладали лишь некоторые вещества – этилен хлористый, этил и отчасти эфир. Эта "болевая анестезия", вполне естественно, в дальнейшем не нашла практического применения. Подкожное введение растворов морфина и атропина из-за общего действия морфина могло вызывать некоторое понижение болевой чувствительности в месте введения, но не в такой степени, чтобы производить безболезненно даже простейшие хирургические и зубоврачебные вмешательства. Естественно, что сколько-нибудь широкого практического применения подкожное обезболивание не имело. В руководстве под редакцией Питы и Бильрота по этому поводу написано следующее: "Многие врачи теперь ещё верят в местное действие подкожных впрыскиваний. А между тем опыт показывает, что действие впрыскиваний бывает только общее".

Из сказанного надо сделать вывод, что уже в 70-е годы XIX века была подготовлена почва для подкожного введения лекарств – с целью местного обезболивания. Хирургическая мысль работала в этом направлении. Неизвестными оставались вещества, избирательно действовавшие на чувствительные нервные окончания кожи, слизистой оболочки, надкостницы и глубжележащих тканей.

При изучении клинических отчетов больниц и госпиталей 70-х годов XIX столетия А.А. Зыкову (1954) не удалось найти указаний на применение местного обезболивания. Автор пишет: "Если оно и применялось, то, очевидно, в самых незначительных масштабах для простейших хирургических вмешательств".

Очень наглядно соотношение внимания к наркозу и местной анестезии в 70-80 гг. XIX века. В руководстве к общей и частной хирургии под редакцией Бильрота и Люкке в разделе, посвященном анестезирующим средствам, общей анестезии отведена 251 страница, а местному обезболиванию только 7 (Каппелер О., 1881).

Как же в конце XIX века решалась проблема местной анестезии в зубоврачебной практике? Начнём с рассмотрения вопроса обезболивания при удалении зуба. В "Руководстве по зубоврачебной науке" Д.С. Леви (1882) пишет: "Для того чтобы подавить неизбежную при выдергивании боль или, по крайней мере, уменьшить её, при зубоврачебных операциях, соединённых с сильными болями, прибегают к анестезии. Здесь следует строго отличать местную от общей (наркоза); тогда как при первой только оперируемая часть делается нечувствительной и никогда не бывает серьёзных последствий, вторая действует на мозг и, лишая сознания, ведёт к общей нечувствительности (анестезии). Местная анестезия только в некоторых случаях приносит пользу и, по причине неверности действия, мало употребляется. Сюда относятся: 1) действие холода посредством Ричардсоновского эфирного пульверизатора и 2) разогревания окружающих мягких частей посредством calorific fluid Снэпа. Оба эти способа при хороших условиях, то есть если зуб вообще можно выдернуть без особенных болей, дают благоприятные результаты. Если же подлежащий извлечению зуб стоит крепко в челюсти, и если при экстракции его неизбежна сильная боль, то ни одно из обоих средств не принесёт существенной пользы. Электричество было применено в различных случаях как средство, вызывающее местную анестезию; о нем можно сказать то же, что уже было высказано по поводу других средств. Кроме того, иногда благоприятный успех заключается в воображении больного".

Говоря о наркозе и целесообразности обезболивания, автор сообщает следующее: "Здесь, прежде всего, нужно обратить внимание, следует ли вообще прибегать при зубных операциях к общей анестезии, имевшей иногда гибельные последствия. Отдельные болезненные зубные операции, как-то: извлечение зуба, экстирпация пульпы и т.д. – так непродолжительны, что непростительно, ради такой пустой операции, подвергать жизнь человека опасности. Бывают, однако, положения, где мы принуждены прибегнуть к общему наркозу: выдергивание зуба мудрости при полном анкилозе, необходимость одномоментного удаления большого числа крепко сидящих зубов, также выраженное желание больным только при общем наркозе подвергнуться операции."

В "Руководстве зубных болезней" Ю. Шефф (1882), касаясь местной анестезии при "извлечении зубов", указывает: "Сюда относится холод, смачивание десны над и под удаляемым зубом эфиром и местное применение электричества. Richardson устроил особый аппарат, эфирный spray, которым эфир направляется в виде мельчайшего дождя на оперируемое место десны. В новейшее время в торговле появилось новое средство "calorifiс fluid", которое расхваливается как местно-анестезирующее. Об успехах его до сих пор ничего не известно".

В 1890 г. в руководстве по зубным болезням J. Parreidt, касаясь вопроса обезболивания "при извлечении зубов", пишет: "Так как извлечение зубов нередко представляет весьма болезненную операцию, то больные обыкновенно испытывают перед ним большой страх и сплошь и рядом, елико возможно, откладывают его в долгий ящик. В силу этого приходится подчас даже и при такой кратковременной операции прибегать к наркозу..."

Так как согласно имеющимся пока наблюдениям ни одно narcoticum не представляется абсолютно безопасным, то снова начали обращаться к местной анестезии. Эфирное орошение известно было уже раньше; но несколько лет тому назад его опять попробовали применять при извлечении зубов в форме, предложенной v. Lesser'ом. К сожалению, холод даже в лучшем случае действует крайне ненадежно. Начнём, прежде всего с того, что при пульпите он совсем не переносится, а при альвеолярном периостите давление, производимое платиновыми ящичками, в которых испаряется эфир при Lesser'овском аппарате, точно так же причиняет жестокую боль. Таким образом, только для periostitis dentalis и некоторых других случаев остается возможным применять Lesser'овский аппарат.

Прочие средства столь же ненадежны или даже ещё менее действенны, нежели холод. Это относится также и к кокаину, если употреблять только смазывания, а не инъекции. Впрыскивание 0,03(gr. 1/2) кокаина в десну близ зуба, подлежащего извлечению, по-видимому, значительно уменьшает болезненность этой операции".

Partsch (Парч) в 6 главе многотомного руководства по хирургии под редакцией Е. Бергмана и П. Брунса (1901), описывая "извлечение зубов", ни слова не говорит об анестезии (рис. 16).

Рис. 16. Удаление зуба без анестезии. (Ил. по А.Ж. Петрикасу, 1997.)

Как же обстояло дело с обезболиванием при пульпите? В 1885 г. предложена внутрипульпарная инъекция – Вооk, Германия. В этом же году Е.Н. Raynold (США) впервые провёл аппликационную анестезию кокаином обнаженной пульпы клыка (Петрикас А.Ж., 1997). Намного ранее, в "Руководстве к преподаванию в хирургии" И.Ф. Буш (1807) при лечении пульпита рекомендует перед пломбированием производить выжигание пульпы раскалённой иглой.

Ю. Шефф в "Руководстве зубных болезней" для устранения зубной боли предлагает мышьяковистую пасту и карболовую кислоту. Приводит несколько рецептов, содержащих наркотики, для местной анестезии при непосредственном соприкосновении с обнажённой пульпой: настойка опия, настойка, состоящая из морфия, спирта и хлороформа; пилюли, содержащие креозот. После приготовления рекомендовалось "вкладывать на вате на болящую полость". При остром периодонтите в первом периоде рекомендует применение холода в виде часто переменяемых холодных примочек снаружи и в виде ледяных пилюль, часто принимаемых внутрь. Холод продолжают применять до исчезновения воспалительных симптомов. При начале воспаления, т.е. в первый период, "йодная настойка даёт блестящие результаты... смазыванием десны, соответствующей верхушке корня и на смежные места... На следующий день смазанная часть слизистой оболочки десны снимается в виде белых лоскутков..." Если болезненность сохраняется, переходят к согревающим компрессам, припаркам и полосканиям (отваром мальвы с молоком и настойкой опия).

Рис. 17. Былые времена... Лечение зуба. (Ил. по M. Lipp, 1992.)

А вот как описывает обезболивание при воспалении пульпы J. Parreidt (1890): "Удаляют пломбу, прижигают и выскабливают зубную мякоть". Для прижигания автор рекомендует мышьяк, к которому прибавляют небольшое количество карболовой кислоты. Вместо морфия – употребление йодоформа. Паррейдт пользовался прижигающим средством следующего состава:

Rр. Асid arsenicosi

Pulv. Jodoform. pur. alcoholisat.

Acid. carbolic. pur. ana.

В.Д. Миллер (1898) в "Руководстве консервативного зубоврачевания" при пульпите с целью обезболивания предлагает "применение местно-анестеризующих средств, смазывание поверхности ляписом, двууглекислым натром, прижигание альванокаутером".

Таким образом, практически большинство удалений зубов в то время проводилось без всякой анестезии, а обезболивание пульпы в редких случаях осуществлялось по типу "болевой анестезии" (рис. 17). Причиной тому был ограниченный и часто неверный арсенал средств местного обезболивания, отношение хирургов и дантистов к зубоврачебным вмешательствам, как к малозначимым, и, по-видимому, более высокая выносливость боли, чем у современного человека.