Групи розбіжностей клінічного і патологоанатомічного діагнозів за нозологією

Розбіжність за основним захворюванням: нозологічна форма, локалізація Р-1

Обговорення результатів клініко-патологоанатомічного аналізу відбувається на:

1) КВЛВ (комісії з вивчення летальних виходів): усі випадки смерті у порядку поточного контролю;

2) клініко-патологоанатомічних конференціях (див.витяг з Наказу МОЗ України № 81 від 12.05.92р. «Про розвиток та удосконалення патологоанатомічної служби в Україні», додаток 8):

а) випадки розбіжностей діагнозів за основним захворюванням;

б) випадки, що мають очевидний науковий та практичний інтерес: з атиповим перебігом, лікарською хворобою, гострими інфекціями;

в) випадки запізнілої діагностики, невірного лікування;

г) річний звіт завідувача ПАВ з аналізом якості клінічної діагностики і дефектів медичної допомоги на усіх етапах спостереження хворих).

3) ЛКК (лікувально-контрольній комісії) (див. витяг з Наказу МОЗ України № 81 від 12.05.92р. «Про розвиток та удосконалення патологоанатомічної служби в Україні», додаток 11): випадки смерті через грубі помилки діагностики та лікування.

Результати клініко-патологоанатомічного аналізу, який виконується патологоанатомом разом з клініцистом, відображаються у клініко-патологоанатомічному епікризі протоколу розтину, акті комісії з вивчення смертельних наслідків у лікувально-профілактичному закладі (ЛКК) та протоколі клініко-патологоанатомічної конференції.

Клініко-патологоанатомічна конференція визначає категорію розбіжностей клінічного і патологоанатомічного діагнозів, керуючись нижче наведеними положеннями.

Розбіжність клінічного і патологоанатомічного діагнозів за основним захворюванням (Р)

Градація розбіжності (Р)	Причини розбіжності
РІ	Захворювання не було розпізнане на попередніх етапах, бо в даному лікувальному закладі встановлення правильного діагнозу було неможливе через важкість стану хворого, поширеність патологічного процесу, короткий час перебування в клініці
РІІ	Захворювання не було розпізнане в даному лікувальному закладі через недоліки в обстеженні хворого, відсутність необхідних доступних досліджень. Правильний діагноз необов’язково був би вирішальним щодо завершення хвороби, але міг і мав бути встановленим
РІІІ	Неправильна діагностика зумовила помилкову лікарську тактику, що виявилось вирішальним у летальному завершенні захворювання
РІ-ІІІ ноз. (розбіжність за нозологією)	Випадки, коли неправильно визначена нозологічна форма (наприклад, замість хронічного гломерулонефриту вказаний хронічний пієлонефрит)
РІ-ІІІ лок. (розбіжність за локалізацією)	Неправильно вказана локалізація процесу (наприклад, замість раку шлунка – рак яєчників) або в клінічному діагнозі локалізація процесу точно не визначена (наприклад, при раку прямої кишки встановлений діагноз пухлини черевної порожнини)
РІ-ІІІ етіол. (розбіжність за етіологією)	Неправильно встановлена етіологія хвороби (наприклад, замість В12-фолієводефіцитної анемії вказана залізодефіцитна)
РІ-ІІІ комб. (розбіжність у комбінованому захворюванні)	Випадки, коли розпізнане лише одне з конкуруючих чи поєднаних захворювань
РІ-ІІІ форм. (розбіжність за формулюванням)	Випадки, коли порядок рубрик у клінічному діагнозі порушений (наприклад, основне захворювання поставлене не на І-ому місці, а на ІІ чи ІІІ), відповідно, неправильно проведене і шифрування основного захворювання

Примітка. ІІ та ІІІ категорії розбіжностей клинічного і патологоанатомічного діагнозів мають безпосереднє відношення до лікувального закладу, де хворий помер. І категорія розбіжностей діагнозів відноситься до тих лікувально-профілактичних закладів, котрі надавали медичну допомогу хворому на ранніх етапах хвороби, до госпіталізації.

Збіг клінічного і патологоанатомічного діагнозів за основним захворюванням (З)

(не розцінюються як розбіжність)

Градація збігу (З)	Особливості спостережень
З гіпер-І	Випадки гіпердіагностики конкуруючих, фонових, поєднаних захворювань (збіг основного захворювання з гіпердіагностикою основного комбінованого захворювання)
З гіпер-ІІ	Випадки гіпердіагностики ускладнень (збіг основного захворювання з гіпердіагностикою ускладнення)
З гіпер-ІІІ	Випадки гіпердіагностики супутніх захворювань (збіг основного захворювання з гіпердіагностикою супутніх захворювань)
З лок.	Випадки, коли неправильно розпізнана локалізація патологічного процесу в межах одного органа в неспеціалізованих відділеннях (наприклад, при пухлині головного мозку у лівій тім’яній частці вона діагностована у лівій скроневій, або при інфаркті міокарда задньої стінки лівого шлуночка діагностовано інфаркт передньої стінки тощо)
За	Повний збіг клінічного і патологоанатомічного діагнозів (основне захворювання, ускладнення та супутні хвороби)
ЗІ пізн.	Випадки збігу за основним захворюванням, але з пізнім його діагностуванням
ЗІІ пізн.	Випадки збігу за основним захворюванням, але несвоєчасного діагностування головного ускладнення
ЗІІ(Р-2)	Випадки збігу за основним захворюванням, але розбіжності за ускладненнями
ЗІІІ(Р-3)	Випадки збігу за основним захворюванням, але розбіжності за важливими супутніми хворобами

Примітка. З гіпер_І-ІІІ використовують за умови, що в результаті проведених у зв’язку з гіпердіагностикою лікувальних заходів не було заподіяно шкоди хворому.

Аутопсія – розтин тіл померлих хворих, який за звичай виконує лікар-патологоанатом.

При відсутності ставки лікаря-патологоанатома в лікувальній установі (невеликій периферійній) розтини виконує фахівець-патологоанатом, викликаний головним лікарем з обласного центру, або призначений лікар даної лікарні.

В останньому випадку лікар будь-якого фаху має:

– провести аутопсію;

– правильно оформити протокол розтину;

– відібрати матеріал для гістологічного дослідженя і зафіксувати його;

– відіслати протокол аутопсії, відібрані фрагменти тканин у фіксаторі та історію хвороби в міську (обласну) прозектуру, звідки після консультацій матеріал буде повернений з результатами клініко-патологоанатомічного аналізу.

Протокол розтину (див. витяг з Наказу МОЗ України № 81 від 12.05.92р. «Про розвиток та удосконалення патологоанатомічної служби в Україні», додаток 13; додаток 1).

Складові частини протоколу розтину:

– паспортна;

– дані розтину (описова частина);

– патологоанатомічний діагноз;

–клініко-патологоанатомічний епікриз.

I. Паспортна частина містить:

– паспортні дані померлого, відомості про професію;

– № історії хвороби, назва відділення стаціонару, де лікували хворого, дати госпіталізації й смерті, тривалість перебування у стаціонарі;

– діагноз при доправленні у стаціонар, госпіталізації та клінічний діагноз з датами встановлення усіх захворювань та їх ускладнень;

– короткий анамнез, клінічні дані, відомості про перебіг хвороби, проведені лабораторні дослідження, способи лікування, виконані операції.