Сальмонеллез у детей. Этиология, эпидемиология, классификация. Лечение и профилактика

Сальмоиеллёз — острое инфекционное заболевание человека и животных, вызываемое многочисленными сероварами сальмонелл и протекающее у детей чаще всего в гастроинтестинальных (А02), реже тифоподобных и септических формах (А01).

Заболевания, вызываемые сальмонеллами у человека, разделяют на брюшной тиф и паратифы А, В, С — антропонозные инфекции с чётко очерченными клинико-эпидемиологическими особенностями и «собственно» сальмонеллезы, возбудители которых патогенны как для человека, так и животных. Термин «сальмонеллёз» употребляют только для обозначения второй группы

Сальмонеллёз имеет широкое распространение во всем мире и на всей территории нашей страны. По заболеваемости среди кишечных инфекций установленной этиологии сальмонеллёз занимает второе место после шигеллёзов. В основном болеют дети дошкольного возраста (65%), ведущий возбудитель — Salmonella enteritidis.

Основной истогник инфекции — домашние животные: коровы, овцы, свиньи, собаки, кошки, птицы и др. Заболевание у животных может протекать в выраженной форме или стёрто, но чаще бывает бессимптомное носительство сальмонелл. Заражение человека может произойти как при непосредственном контакте с больным животным, так и при употреблении в пищу продуктов животного происхождения (молоко, мясо, творог, сметана, яйца и др.).

Дети старшего возраста заражаются преимущественно алиментарным путём через мясные, молочные и другие продукты животного происхождения, а также через овощи и фрукты (салаты из капусты, огурцов, помидоров, морковные соки, фрукты и др.), инфицирование которых возможно во время хранения, транспортировки и реализации. Вспышки сальмонеллёза, связанные с пищевым путём инфицирования, возникают в основном в детских учреждениях, где нарушаются правила приготовления пищи и хранения продуктов.

Контактно-бытовой путь заражения отмечают главным образом у детей раннего возраста, особенно у новорождённых, недоношенных и ослабленных другими заболеваниями. Инфицирование нередко происходит в стационарах через предметы ухода, руки персонала, полотенца, пыль, пеленальные столики, горшки.

Наиболее восприимчивы к сальмонеллёзу дети первых двух лет жизни. В этом возрасте заболеваемость в 5-10 раз выше, чем в других возрастных группах. Сальмонеллёз регистрируют в течение всего года с максимальным подъёмом заболеваемости летом и осенью. Заболеваемость неодинакова на разных территориях и изменяется по годам.

ПРОФИЛАКТИКА

Меры профилактики сальмонеллёза у детей направляют в первую очередь на источник инфекции и осуществляются медицинской и ветеринарной службами.Мероприятия включают оздоровление домашних животных, предупреждение распространения среди них сальмонеллёза, соблюдение санитарного режима на мясокомбинатах, птицефабриках и молочных предприятиях с целью исключить инфицирование сырья в процессе забоя животных и птиц, разделки туш, хранения, транспортировки и реализации. Прпдажа и употребление в пищу сырых утиных и гусиных яиц запрещена в связи с их высокой обсемененностью сальмонеллами.

Мероприятия по предупреждению распространения сальмонеллёза в детских коллективах практически не отличаются от таковых при других ОКИ. Решающее значение имеют раннее выявление и изоляция источника инфекции (больных сальмонеллёзом или бактериовыделителей). Проводят однократное бактериологическое исследование испражнений всех больных с дисфункцией кишечника, детей при поступлении в организованные детские коллективы, а также рожениц, поступающих в родовспомогательные учреждения. При бактериовыделенни поваров, санитарок, медицинских сестёр, врачей отстраняют от основной работы до санации организма от сальмонелл.

Изоляцию больного прекращают после полного клинического выздоровления и однократного отрицательного бактериологического исследования испражнений, проведённого не ранее, чем через 3 дня после окончания этиотропной терапии. Дети, посещающие младшую группу детского сада, подлежат диспансерному наблюдению в течение 3 мес с обязательным ежемесячным бактериологическим обследованием на бактерионосительство. Бактериовыделителей сальмонелл в детские ясли, дома ребёнка не допускают, им разрешено посещать эти учреждения только после получения троекратных отрицательных результатов исследования кала, проведённых в течение 15 дней после последнего высева сальмонелл.

При возникновении групповых вспышек сальмонеллёза бактериологическому обследованию подлежат все дети и обслуживающий персонал, а также исследуют остатки продуктов, употреблённых в пищу в последние 1-2 дня: проверяют места их хранения, технологию приготовления пищи и её реализацию.

Карантин при сальмонеллёзе не накладывают, устанавливают лишь медицинское наблюдение за контактами в течение 7 дней с момента изоляции больного. Проводят заключительную и текущую дезинфекцию. Специфической профилактики сальмонеллёза не проводят. В очагах сальмонеллёзной инфекции с профилактической целью можно использовать комплексный иммуноглобулиновый препарат (КИП) * (по 1 дозе в течение 3-5 дней).

ЭТИОЛОГИЯ

По структуре О-антигена сальмонеллы подразделяют на группы А, В, С, D, Е и т.д., а по жгутиковому Н-антигену — на серовары. Различают около 2000 серова-ров. От человека выделено более 700 сероваров. В нашей стране зарегистрировано более 500. среди них доминируют сальмонеллы групп В, С, D, Е - Salmonella etiter-itidis, S. typhimurium, S. derby, S. panama S. anatum, S. chokraesuis.

ПАТОГЕНЕЗ

Развитие инфекционного процесса во многом зависит от механизма заражения (пищевой, контактный и др.), величины инфицирующей дозы и степени патоген-ности возбудителя, иммунной защиты макроорганизма, возраста и др. В одних случаях кишечная инфекция протекает бурно, с развитием зндотоксинового шока, выраженного токсикоза с эксикозом или генерализованного инфекционного процесса (септические формы) и со значительной бактериемией (тифоподобные формы), а в других - возникают стёртые, субклинические формы или бактерионосительство. Независимо от формы болезни основной патологический процесс развивается в ЖКТ и главным образом в тонкой кишке.

• Живые бактерии разрушаются в верхних отделах ЖКТ (в желудке, тонкой кишке), в результате чего высвобождается большое количество эндотоксинов, которые, всасываясь в кровь, обусловливают токсический синдром («фаза токсемии»), определяющий клиническую картину начального периода болезни.

• Если бактериолиз недостаточен, а факторы неспецифической защиты ЖКТ несовершенны (дети раннего вшраста, новорождённые, ослабленные и др.), сальмонеллы беспрепятственно поступают в тонкую кишку, а затем в толстую, где и происходит первичная локализация патологического процесса («энте-ралъная фаза*).

Обладая выраженной инвазивностью и цитотоксичиостью для эпителия кишечника и в большей степени к подлежащей ткани, сальмонеллы не только способны к начальной колонизации поверхности эпителия, но и могут проникать (в составе фагосомоподобных вакуолей) внутрь эпителноцитов, в собственную пластинку слизистой оболочки, в макрофаги и размножаться в них. Колонизация эпителия как тонкой, так и толстой кишки, размножение сальмонелл в эпителиоцитах (и в макрофагах) приводят к истончению, фрагментации и отторжению микроворсинок, разрушению энтероцитов и развитию выраженного катарального и гранулематозного воспаления, служащего основным патогенетическим механизмом развития диарейного синдрома (энтерита или энтероколита).

• В зависимости от состояния иммунной системы организма и в первую очередь клеточного заена иммунитета, других факторов неспецифической защиты либо возникает только местный воспалительный процесс, либо происходит прорыв кишечного и лимфатического барьеров и наступает следующий этап инфекционного процесса («фаза бактериемии»). С током крови сальмонеллы попадают в различные органы и ткани, где также могут размножаться {«вторичнаялокализация») с развитием лимфогистиоцитарных и эпители-оидных гранулём в клетках и формированием септических очагов (менингит, эндокардит, остеомиелит, перитонит и др.) (септическая форма).

Вследствие выраженного диарейного синдрома, повторной рвоты и других факторов развивается синдром токсикоза с эксикозом. а также нарушения гемодинамики, функций сердечно-сосудистой, центральной и вегетативной нервной системы, обмена веществ, с угнетением функции почек, печени и нередко коры надпочечников. Развитие токсикоза с эксикозом утяжеляет основной инфекционный процесс и нередко может быть причиной неблагоприятного исхода.

Внутриклетогное паразитирование сальмонелл в эпителиоцитах кишечника (в том числе и макрофагах) определяет возможность их длительного персистирова-ния в организме, возникновения обострений и рецидивов, а также формирования длительного бактериовыделения и низкой эффективности антибиотиков.

При лёгких и среднетяжёлых формах сальмонеллёза с эксикозом показаны: <> оральная регидратация глюкозо-солевыми растворами: регидрон*, глюкосо-

лан* и др.; <- энтеросорбенты: фильтру м-СТИ*;

* ферментные препараты с учётом топики поражения ЖКТ: абомин*. фестал*, панкреатин (микразим*, креон*), панзинорм* и др.

Детям раннего возраста целесообразно с первых дней болезни назначать:

♦ бактерийные препараты (аципол*, бифистим*, бифидумбактерин* по 10-20 доз/сут, лактобактерин*, линекс*, энтерол* и др.);

♦ пребиотики (лактофильтрум*);

♦ или включать в питание бифидокефир (бифидок) по 200-400 мл/сут дробно.

Кроме того, назначают витамины и по показаниям антигистаминные препараты [хлоропирамин (супрастин*), прометазин и др.].

При «водянистой диарее» с частотой стула более 3-5 раз показано назначение антидиарейного препарата лоперамида (имодиум*). Показано также парентеральное введение циклоферона* в дозе 10-15 мг/кг массы тела.

При выраженном болевом синдроме назначают спазмолитики (но-шпа*, папаверин и др.), при частой рвоте и срыгиваниях — дробное питание, промывание желудка, из медикаментозных средств показаны метоклопрамид (церукал*, реглан*), ККБ и др.

При тяжёлых формах, особенно при выраженном токсикозе (П-Ш степени), проводят инфузионную терапию с целью дезинтоксикации (1,5% раствор реам-берина*) и регидратации, посиндромную терапию (противосудорожная, гипотер-мическую и др.). При этом важно выделить ведущий синдром, обусловливающий тяжесть состояния больного (нейротоксикоз. токсикоз с эксикозом, эндотоксино-вый или инфекционно-токсический шок).

Назначение антибиотиков показано при тяжёлых и генерализованных формах сальмонеллёза независимо от возраста ребёнка, а также всем детям первого года жизни с отягощенным преморбидным фоном и при микст-инфекции. В этих случаях антибиотики вводят парентерально (или парентеральное введение сочетают с энтеральным). Препаратами выбора при сальмонеллёзе считают амикацин, рифампицин. невиграмон*. Важно учитывать чувствительность к антибиотикам циркулирующих в данной местности штаммов сальмонелл. Одновременно с антибиотиками необходимо назначать пробиотические препараты (аципол* и др.).

Антибиотикотерапия не рекомендована детям с лёгкими, стёртыми формами сальмонеллёза, а также больным, поступающим в стационар в период реконвалес-цекции (только с патологическим стулом или повторным бактериовыделением). В этих случаях можно ограничиваться назначением рационального питания, ферментных препаратов (микразим*), бифидумбактерина*. стимулирующей терапии (пентоксил*, метилурацил* и др.), бактериофага сальмонеллёзного, симптоматической терапии, а также иммуноглобулинового комплексного препарата (КИП) * 5-7-дневным курсом.

Средством специфической этиотропной терапии сальмонеллёза служит бактериофаг сальмонеллёзный и КИП* (содержащий повышенные титры антител и к сальмонеллам).

С целью предотвращения затяжного течения инфекционного процесса целесообразно включать в комплексную терапию кишечных инфекций препарат цикло-ферон*. Препарат активирует клеточный иммунный ответ, усиливая продукцию специфических иммуноглобулинов класса А, неспецифических иммуноглобулинов класса М. Клинический эффект циклоферона* заключается в гладком течении заболевания, отсутствии повторного выделения возбудителя.

У 12,8% больных, получавших антибактериальную терапию, продолжалось повторное выделение возбудителя. Среди больных с иерсиниозной инфекцией, получивших в остром периоде заболевания циклоферон*, отмечена тенденция к редкому развитию рецидивов заболевания (9% против 16%). У больных с дизентерией и сальмонеллёзом, получавших циклоферон* в комплексной терапии, микробиологическая санация наступает у 90,3% больных, у 89% пациентов нормализуется стул. Показана целесообразность применения циклоферона* в комплексной коррекции дисбиоза кишечника у детей раннего возраста (уровень микрофлоры кишечника восстановился до нормы у 95% пациентов, а число условно-патогенной микрофлоры сократилось в 12 раз).