Бронхиальная астма. Этиопатогенез, классификация

Бронхиальная астма - это аллергическое заболевание, клинические проявления которого в виде периодически повторяющихся приступов удушья обусловлены нарушением бронхиальной проходимости в результате бронхоспазма, отека слизистой оболочки бронхов и скопления секрета. Различают две формы бронхиальной астмы у детей - атопическую (аллергическую) и инфекционно-аллергическую.

Среди заболеваний аллергического генеза, встречающихся у детей, примерно 50 - 70% приходятся на бронхиальную астму. Это заболевание начинается в большинстве случаев в раннем возрасте, течение его более тяжелое, чем у взрослых; преобладают (до 80%) атопические формы. Большое разнообразие и атипичность клинических проявлений заболевания, объясняющиеся анатомо-физиологическими особенностями детского организма, нередко затрудняют своевременную диагностику и рациональное лечение и приводят к формированию тяжелых форм.

Этиология. В этиологии бронхиальной астмы большое значение имеет склонность организма к аллергическим реакциям, которые в значительной мере определяются конституцией больного, наследственной предрасположенностью. Среди родственников детей, страдающих бронхиальной астмой, как правило, отмечаются и другие аллергические заболевания, обменные нарушения, гипертония, язвенная болезнь, свидетельствующие о конституциональных особенностях организма. Клинические наблюдения подтверждают, что большое значение в развитии заболевания имеет аномалия конституции- экссудативный диатез. У 40 - 70% детей, больных бронхиальной астмой, в анамнезе отмечаются различные его проявления в виде кожных высыпаний, географического языка, себорейных корочек на волосистой части головы и др. При этом имеют место такие функциональные особенности, как лабильность процессов обмена веществ, вегетососудистая дистония, склонность к заболеваниям верхних дыхательных путей, повышенная проницаемость сосудистых и других мембран, что, несомненно, способствует более быстрой сенсибилизации организма.

Аллергенами при бронхиальной астме могут быть самые различные вещества - от простых химических элементов до сложных соединений белкового и небелкового характера. Принято различать две группы аллергенов - экзоаллергены и эндоаллергены. Экзоаллергены - это вещества, попадающие в организм из внешней среды и способные вызвать в нем состояние аллергии. К ним относятся: пищевые, эпидермальные, пыльцевые, лекарственные и другие аллергены. Эндоаллергенами называются вещества, которые приобретают антигенные свойства после присоединения к сывороточным или тканевым белкам организма человека. Их подразделяют на две группы: 1) истинные, или первичные,- элементы собственных неизмененных тканей (свойствами аллергена могут обладать ткань печени, почек, хрусталик глаза, нервная ткань и др.); 2) вторичные, или приобретенные, эндоаллергены, которые могут быть инфекционными и неинфекционными.

На первом году жизни в этиологии заболевания наибольшее значение имеют пищевые аллергены (коровье молоко, белок яиц и др.). У 1/3 детей младшего возраста обнаруживается лекарственная аллергия.

Позднее возрастает роль сенсибилизации к пылевым, пыльцевым, эпидермальным и бактериальным аллергенам.

Повторные воздействия аллергена на организм ребенка вызывают его сенсибилизацию и выработку антител. Многие антитела при бронхиальной астме имеют относительную специфичность и способны реагировать с несколькими аллергенами. Важнейшими из них при бронхиальной астме являются реагины (кожно-сенсибилизирующие антитела), относящиеся к иммуноглобулинам класса Е (IgE). Обнаружено, что уровень общего и специфического IgE в сыворотке крови у детей, больных бронхиальной астмой, значительно выше, чем у здоровых детей, особенно высоко его содержание при атопической форме заболевания. Определенную роль в аллергических реакциях играют и другие антитела.

Бронхиальная астма сопровождается аллергическими реакциями как немедленного, так и замедленного типа. При атопической форме заболевания чаще всего наблюдаются реакции немедленного типа. Патофизиологические сдвиги и клинические признаки заболевания появляются в ближайшие часы после воздействия аллергена на "шоковый" орган (бронхи, бронхиолы, легкие). Основную роль в реакции немедленного типа отводят агрессивным антителам - реагинам (сенсибилизация организма в этих случаях чаще всего обусловлена аллергенами немикробного происхождения).

Реакция гиперчувствительности замедленного типа характеризуется развитием клинических симптомов заболевания не ранее чем через 6 ч. Эти реакции наблюдаются при сенсибилизации организма главным образом инфекционными аллергенами. Считают, что клетками-"мишенями" для аллергенов при инфекционно-аллергической форме бронхиальной астмы служат Т-лимфоциты, и клинические проявления заболевания обусловлены реакцией между аллергеном и сенсибилизированным Т-лимфоцитом.

Патогенез. Механизм развития бронхиальной астмы сложен и должен рассматриваться не только с точки зрения аллергических реакций, но и нарушения нейрогуморальной регуляции. В развитии приступа бронхиальной астмы можно выделить 3 стадии аллергического процесса.

1. Иммунологическая стадия - взаимодействие специфического антигена с антителом или сенсибилизированным Т-лимфоцитом на территории клеток "шокового" органа. Активация тканевых и сывороточных ферментов.

2. Патохимическая стадия - освобождение из клеток и переход в свободное состояние биологически активных веществ: гистамина, брадикинина, гепарина, ацетилхолина, медленно действующего фактора, простагландинов, нейраминовой кислоты и др.

3. Патофизиологическая стадия обусловлена повреждающим действием биологически активных веществ и нарушением функций систем организма. Главными патофизиологическими нарушениями при бронхиальной астме являются: бронхоспазм, вазомоторные нарушения, отек стенки бронхов и гиперсекреция железистого аппарата бронхов. Вследствие этого появляются обструктивные изменения в бронхах и бронхиолах, увеличение аэродинамического сопротивления при выдохе, эмфизема легких, нарушения бронхиальной проходимости, функции внешнего дыхания и РКиО.

В патогенезе бронхиальной астмы важное значение отводится функциональным нарушениям центральной и вегетативной нервной систем. В процессе заболевания в головном мозге формируется доминантный очаг возбуждения, длительно сохраняющийся и постоянно подкрепляющийся различными раздражениями. Доминанта является источником условнорефлекторных механизмов возникновения повторных приступов бронхиальной астмы. Подтверждением могут быть возникновение приступов астмы при виде бумажной розы, при определенной музыке в один и тот же час ночи, прекращение приступов при госпитализации и т. д. Доминанта может затухать при прекращении действия раздражителя и при проявлении более сильной доминанты. Однако она легко восстанавливается по возвращении детей в привычную обстановку, чем и объясняется возобновление приступов астмы после длительной ремиссии. Большое значение при этом имеет и фактор самовнушения, ибо легкая внушаемость больных астмой обусловлена быстро наступающим истощением корковых клеток в результате гипоксии мозга.

Длительное время полагали, что у больных бронхиальной астмой преобладает активность парасимпатического отдела нервной системы. В последующем было доказано, что у них имеет место вагосимпатическая дистония. Одновременно с повышением тонуса парасимпатической нервной системы отмечается повышение тонуса симпатико-адреналовой системы: содержание адреналина, норадреналина и их предшественников в цепи биосинтеза дофамина и ДОФА значительно выше нормы у больных в предприступном и приступном периодах. После прекращения приступа удушья клинические симптомы вагосимпатической дистонии значительно уменьшаются или исчезают, однако концентрация катехоламинов еще в несколько раз превышает норму.

Повышение концентрации биогенных аминов при бронхиальной астме объясняется как усиленным выделением их из депо, так и их повышенным биосинтезом. Активность симпатико-адреналовой системы остается повышенной даже при тяжелом длительном астматическом статусе и не зависит от проводимого лечения. Необходимо отметить, что высокое содержание адреналина и других биогенных аминов небезразлично для организма и в то же время не может купировать приступ удушья. Это объясняется снижением физиологической активности рецепторного аппарата в связи с блокадой (32-адренорецепторов и уменьшением чувствительности рецепторов к адреналину. Именно поэтому применение адреналина во время тяжелых длительных астматических состояний далеко не всегда эффективно и оправдано. В межприступном периоде бронхиальной астмы отмечается умеренная ваготония. Значительное место в патогенезе бронхиальной астмы занимает также функциональное состояние коры надпочечников. Ранее считалось, что это заболевание обусловлено гипофункцией коры врожденного генеза. Исследованиями последних лет установлено, что первичной (врожденной) недостаточности коры надпочечников при бронхиальной астме нет. Имеет место ее функциональная дезорганизация фазового характера.

Приступы удушья, являясь по существу стрессовой ситуацией, приводят к усилению функциональной активности коры надпочечников и повышенному выделению глюкокортикоидов (фаза мобилизации). В послерриступном периоде наблюдается значительное снижение функциональной активности коры надпочечников (фаза торможения). В ответ на введение АКТГ концентрация глюкокортикоидов или незначительно увеличивается или, даже несколько снижается. В межприступном периоде происходит постепенная нормализация функции коры надпочечников (фаза восстановления). Частые и тяжелые приступы удушья, а также длительные астматические состояния приводят к значительному истощению функциональной активности коры надпочечников и ее глюкокортикоидной активности. Еще более усугубляют их дисфункцию экзогенные стероидные гормоны, длительное их использование приводит к выраженному угнетению функций коры надпочечников и нарушению метаболизма кортикостероидов. В связи с этим нецелесообразно назначение длительных курсов гормонотерапии детям, больным бронхиальной астмой.