Реорганизация тканей пародонта

Расширение пространства периодонтальной связки и разрыв узлов коллагеновых волокон, поддерживающих каждый зуб, являются нормальной реакцией на ортодонтическое лечение (см. главу 9). На самом деле эти изменения необходимы для возможности орто­донтического перемещения зубов. Даже в случае остановки зубно­го перемещения до снятия ортодонтического аппарата восстанов­ления нормальной периодонтальной структуры не произойдет, по­ка зуб будет оставаться в жесткой связке с соседними зубами, а так­же если он будет подсоединен к жесткой ортодонтической дуге (так что удержание зубов посредством пассивных дуг не может считать­ся началом ретенции). Поскольку зубы не могут реагировать на же­вательную нагрузку по отдельности (т.е. зуб не может слегка сме­щаться по отношению к рядом стоящему зубу в процессе жевания), реорганизация периодонтальной связки (ПДС) происходит в тече­ние 3—4 мес.², и присутствующая легкая подвижность при снятии аппаратуры постепенно исчезает.

Такая реорганизация ПДС важна для стабильности благодаря вкладу ПДС в равновесие, обычно контролирующее положение зу­бов. Согласно современному пониманию равновесия сил (подроб­нее об этом см. главу 5) зубы обычно сопротивляются окклюзионным усилиям благодаря амортизирующим свойствам периодонталь­ной системы, и для ортодонтии более важно то, что небольшие, но длительные нарушения равновесия между языком, губами и ще­ками или давления со стороны десневых волокон, способных при­вести к перемещению зубов, наталкиваются на сопротивление «ак­тивной стабилизации» в результате метаболизма ПДС. Оказывается, что данная стабилизация обеспечивается тем же самым механизмом образования сил, который обеспечивает прорезывание. Разрыв ПДС, произошедший в результате ортодонтического перемещения зубов, может не сказаться на стабилизации окклюзионных сил, но он сокращает или устраняет активную стабилизацию, что означа­ет, что сразу после снятия ортодонтической аппаратуры зубы будут нестабильны под воздействием давления со стороны окклюзии и мягких тканей, сопротивление которому может быть оказано лишь несколько позже. По этой причине каждому пациенту требу­ется ретенционный период, по крайней мере на несколько месяцев.

Система десневых волокон также разрушается при ортодонти-ческом перемещении зубов и должна реконструироваться согласно новому положению зубов. Коллагеновые и эластичные волокна ре­конструируются в деснах медленнее, чем в самой ПДС³. Образова­ние сети коллагеновых волокон внутри десны обычно завершается в течение 4—6 мес, но реконструкция эластичных волокон над аль­веолярным отростком идет крайне медленно, и спустя год после снятия ортодонтической аппаратуры могут сохраняться силы, спо­собные к смещению зуба. У пациентов с сильной ротацией зубов рассечение десневых волокон над альвеолярным отростком вокруг зубов с серьезной ротацией во время или незадолго до снятия аппа­ратуры является рекомендуемой процедурой, поскольку она сокра­щает вероятность рецидива, вызываемого эластичностью волокон⁴ (см. главу 18 ирис. 21-1).

Предлагаем следующий порядок восстановления тканей после лечения, определяющий основные направления ретенции:

1. Направление потенциального рецидива может определяться посредством сравнения положения зубов по завершении ле­чения с их начальным положением. Зубы будут иметь тенден­цию перемещения назад по направлению к исходному поло­жению, в первую очередь потому, что присутствует эластиче­ская тяга десневых волокон, а также в результате дисбаланса усилий со стороны языка и губ (рис. 19-1).

Рис. 19-1. Основными причинами рецидива после ортодонтического лечения являются эластичность десневых волокон, давление щек/губ/языка и челюстной рост. Давление со стороны десневых волокон и мягких тканей осо­бенно выражено в первые месяцы после окончания активного лечения и до завершения реорганизации ПДС.

2. В течение 3—4 мес. после снятия несъемной аппаратуры зу­бам требуется почти постоянная ретенция. Для начала реор­ганизации ПДС зубы все же должны иметь индивидуальную физиологическую подвижность в процессе жевания, по­скольку альвеолярная кость прогибается под действием тяже­лого окклюзионного давления при жевании (см. главу 9). Данное требование может быть выполнено посредством по­стоянного ношения съемного ретенционного аппарата, за ис­ключением времени принятия пищи, или посредством ис­пользования менее жесткого несъемного ретеинера.

Рис. 19-2. Рецидив в сопровождении слабой модели роста класса III. A — окклюзия по окончании ортодонтиче-ского лечения. В — профиль по окончании активного лечения. С — окклюзия по прошествии 3 лет. D — лицо па­циента через 3 года. E — цефалометрическое наложение демонстрирует изменения в результате роста после лече­ния (черный цвет — конец лечения; красный цвет — через 3 года после лечения). Обратите внимание на рост ниж­ней челюсти, выравнивание нижних резцов и компенсирующее переднее перемещение всей верхнечелюстной ду­ги в ходе роста после лечения.

3. Из-за медленной реакции десневых волокон при сильной на­чальной деформации зубов ретенция должна быть постоян­ной, по меньшей мере 12 мес, но после 3—4 мес. она может быть изменена на временную. По прошествии около 12 мес. у нерастущих пациентов возможно прекращение фазы ретен­ции. К этому сроку должен наблюдаться наилучший уровень стабильности. Некоторые пациенты без потенциала роста бу­дут нуждаться в постоянной ретенции зубов, которые в про­тивном случае будут нестабильны из-за слишком большого давления со стороны губ, щек и языка, равновесие которых не может быть отрегулировано посредством активной ретенции. Растущим пациентам необходима ретенция до снижения ско­рости роста до уровня взрослого организма.