Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — заболевание с развитием характерных симптомов и/или воспалительного поражения дистальной части пищевода вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного или дуоденального содержимого. Выделены основные типы ГЭРБ:

рефлюкс-эзофагитс типичными повреждениями слизистой оболочки пищевода, видимыми при эндоскопии у 30–45% больных;

ГЭРБ без эзофагита, известная какэндоскопически негативная рефлюксная болезнь или симптоматическаяГЭРБбезэндоскопически видимого повреждения слизистой оболочки.

Для ГЭРБ характерны изжога, отрыжка, боли при глотании (одинофагия), дисфагия, иногда рвота и даже пищеводные кровотечения.

Патогенез ГЭРБ связан со многими факторами, в том числе, нарушением моторики пищевода и желудка. Снижение давления покоя в нижнем пищеводном сфинктере — результат нарушения нервной регуляции этой зоны (дисбаланс нейротрансмиттеров). Имеет значение изменённая моторика желудка (удлинённый период расслабления проксимального отдела желудка после еды, замедленное опорожнение желудка). Нарушение нормальной структуры физиологического антирефлюксного барьера в зоне пищеводно-желудочного соединения типично для грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Провоцирующие факторы: курение, повышенное внутрибрюшное давление (например, вследствие избыточного веса, беременности), приём препаратов, снижающих давление нижнего пищеводного сфинктера (нитратов, β-адреноблокаторов, антихолинэргических препаратов, аминофиллина).

Осложнения ГЭРБ — язвы пищевода, имеющие следующие исходы:

стриктуры разной степени выраженности с последующим формированием рубцов и укорочением пищевода;

язвенные кровотечения с постгеморрагической анемией;

аспирационная пневмония, ларингоспазм (более редко);

малигнизация (как правило, при пищеводе Барретта — частом осложнении ГЭРБ).

Пищевод Барретта —приобретённое состояние с замещением многослойного плоского неороговевающего эпителия нижней части пищевода цилиндрическим эпителием (цилиндроклеточная метаплазия) и формированием желёз желудочного или кишечного типа. Развитие цилиндрического эпителия расценивают как результат извращения физиологической регенерации в слизистой оболочке пищевода вследствие воздействия агрессивной среды при желудочном и дуоденальном рефлюксе.

Эндоскопически пищевод Барретта представлен зоной гиперемии в виде «языков пламени» на фоне бледно-розовой слизистой оболочки пищевода, распространяющейся на 3 см выше зоны пищеводно-желудочного перехода (Linea serrata, или Z - линия).

Гистологически выделяют три типа пищевода Барретта:

кардиальный (содержит муцин-продуцирующий эпителий);

фундальный(помимо муцин-продуцирующих, содержит специализированные главные и париетальные клетки желудка, см. рис. 13-2а);

кишечный с наличием типичных каёмчатых и бокаловидных энтероцитов (рис. 13-2б).

Рис. 13-2. Пищевод Барретта: а — слизистая оболочка пищевода выстлана многослойным плоским и, частично, цилиндрическим эпителием, характерным для слизистой оболочки желудка, с фундальными железами (желудочная метаплазия); б — слизистая оболочка пищевода выстлана эпителием кишечного типа (кишечная метаплазия). Окраска гематоксилином и эозином (x100).

Пищевод Барретта возникает в 10–20% случаев ГЭРБ, как правило, у больных с частыми (более одного раза в неделю) симптомами рефлюкса и продолжительным (более пяти лет) анамнезом. Цилиндрический эпителий возникает далеко не у всех больных, поэтому предполагают существование генетической предрасположенности к пищеводу Барретта с неизвестными пока маркёрами. В пользу генетической основы формирования пищевода Барретта свидетельствует двукратное преобладание среди больных мужчин европейской расы. Частота этой патологии, по данным масштабных эндоскопических исследований, — 7,4–9,5 случаев на 1000 обследованных.

Диагноз пищевода Барретта морфологический, но заподозрить это состояние можно при эзофагоскопии. Облегчают диагностику современные эндоскопические технологии: хромоэндоскопия (метиленовый синий, толуидиновый синий, индигокармин окрашивают метаплазированный эпителий, а раствор Люголя — многослойный плоский эпителий), флюоресцентная эндоскопия, технологии с высоким разрешением и увеличением, эндосонография.

Известно, что пищевод Барретта — предраковое состояние.