Методы поддержания адекватного церебрального перфузионного давления

Цели - внутричерепное давление ниже 20 мм рт.ст.; перфузионное - выше 50 мм рт.ст. Мероприятия общего плана.

• Поддержание среднего артериального давления в ВСА на уровне не ниже 90 мм рт.ст.

• Коррекция анемии (уровень гемоглобина - не менее 70 г/л).

• Предупреждение гипоксии - поддержание pO₂ на уровне не менее 60 мм рт.ст., или насыщение кислородом не менее 90%.

• Поддержание нормокапнии (p_aCO₂ - 35-40 мм рт.ст.).

• Предупреждение сдавления яремных вен (повязкой, шейным «воротником», при приведении подбородка к груди).

• Подъем головного конца кровати на 30-40°. Улучшает отток венозной крови, но одновременно снижает среднее каротидное давление. Соответственно, снижает внутричерепное давление, но не влияет на перфузионное. Нецелесообразен при среднем артериальном давлении (на уровне сердца) ниже 90 мм рт.ст.

• Умеренная седация (бензодиазепины).

• Постоянная инфузия раствора магния сульфата из расчета 2-4 мг на 1 кг массы тела в час.

При неэффективности указанных мероприятий.

• Наркоз (глубокая седация, миорелаксанты).

• Маннит в начальной дозе от 0,25 до 1,0 г на 1 кг массы тела внутривенно струйно, затем - по 0,25 г на 1 кг массы тела или более в зависимости от внутричерепного давления каждые 6 ч. Указанную дозу препарата вводят внутривенно капельно в течение 20-30 мин; постоянное введение нецелесообразно (ухудшает результаты). Осмолярность плазмы не должна превышать 320 мосм/л, если превышает - дальнейшее введение диуретиков противопоказано.

• Фуросемид по 10-20 мг внутривенно после каждого введения маннита (также с учетом осмолярности плазмы).

• Кратковременная гипервентиляция до p_aCO₂ 30-35 мм рт.ст. (имеет смысл на период установки вентрикулярного катетера, наложения фрезевого отверстия и т.д., в противном случае гипервентиляция применяться не должна).

• Дренирование вентрикулярного ликвора.

• Барбитураты в высокой дозе. Вводят для снижения метаболических потребностей клеток мозга при неэффективности всех других способов поддержания адекватного перфузионного давления. Применяют фенобарбитал, тиопентал методом постоянной внутривенной инфузии. Эффективность невысока, метод используют редко.

Помимо указанных консервативных и минимально инвазивных хирургических методов применяют хирургические способы борьбы с внутричерепной гипертензией и снижением мозгового кровотока. К ним относят:

• устранение патологических объемных образований (гематом, очагов ушиба, вдавленных переломов, гигром, абсцессов и т.д.);

• нормализацию циркуляции спинно-мозговой жидкости;

• обширную декомпрессию.