Опухоли печени

Среди первичных опухолей печени доброкачественные опухоли составляют 5%, остальные 95% — злокачественные опухоли эпителиального и мезенхимального происхождения.

Доброкачественные новообразования

Наиболее часто представлены кавернозной гемангиомой,реже диагностируют гепатоцеллюлярную аденому, аденому внутрипечёночных жёлчных протоков.

● Кавернозная гемангиома развивается чаще у женщин, принимающих оральные контрацептивы. Макроскопически представлена отдельными синюшно-красными мягкими узлами, не превышающими 2 см в диаметре, на разрезе имеет губчатый вид, часто локализуется непосредственно под капсулой. Гистологически опухоль образована сосудистыми полостями разного размера, выстланными эндотелием, заполненными кровью или тромбами, имеет фиброзную капсулу. Строма состоит из тонких соединительнотканных перегородок.

● Гепатоцеллюлярная аденома (гепатома) —редкая опухоль, чаще возникает у молодых женщин, использующих оральные контрацептивы, однако при отмене препарата возможно обратное развитие. Опухоль состоит из множественных узлов, заключённых в капсулу. Они часто располагаются на ножке вне печени, могут иметь разные размеры (до 30 см) и цвет на разрезе (пёстрый, жёлто-коричневый с зелёными очагами). Строение опухоли иногда напоминает пласты и балки нормальной печени, часто бывает трабекулярным или тубулярным. Возможен некоторый полиморфизм ядер и клеток, накопление большого количества гликогена в цитоплазме, что придаёт ей просветлённый вид. Внутри аденомы жёлчные капилляры сохранены, но жёлчные протоки отсутствуют, как и портальные тракты. Опухоль имеет хорошее кровоснабжение, первым симптомом может стать кровотечение.

● Аденома внутрипечёночных жёлчных протоков —ещё более редкое заболевание. Опухоль располагается под капсулой, выглядит как чётко ограниченный узел диаметром до 1 см. Гистологически представлена мелкими жёлчными протоками в фиброзной строме.

Первичные злокачественные опухоли печени

В 85% случаев представлены гепатоцеллюлярной карциномой, в 5–10% — холангиоцеллюлярной аденокарциномой. Чрезвычайно редки мезенхимальные опухоли (гемангиосаркома, гепатобластома).

Гепатоцеллюлярная карцинома

Гепатоцеллюлярная карцинома (гепатоцеллюлярный рак) — злокачественная опухоль, развивающаяся из гепатоцитов. Заболеваемость имеет географические различия, что объясняют употреблением в пищу зерна и другого сырья, заражённого афлатоксинами (продуктами обмена плесневого гриба Aspergillus flavus), а также носительством HB_sAg, инфицированием HBV и HCV. Большинство заболевших (70–80%) — мужчины. В 70–80% случаев опухоль возникает на фоне цирроза печени, преимущественно крупноузлового. Доказана связь вирусного гепатита В и гепатоцеллюлярной карциномы.

Клинически отмечают внезапное ухудшение состояния, боли в правом верхнем квадранте живота, там же иногда можно пальпировать опухоль, прогрессирует печёночно-клеточная недостаточность. У 85% больных уровень α-фетопротеина в сыворотке крови превышает 10 нг/мл. Прогноз неблагоприятный, 90% пациентов погибают в течение 6 мес.

Формы гепатоцеллюлярной карциномы: узловая, массивная; диффузно-инфильтративная.

Опухоль представлена одним или множеством узлов бледно-коричневого или зелёного цвета (так как клетки гепатоцеллюлярной карциномы могут продуцировать жёлчь). Масса печени увеличена до 2–3 кг. В большинстве случаев гепатоцеллюлярная карцинома имеет трабекулярное строение. Опухолевые клетки более крупные, чем гепатоциты, с обильной эозинофильной цитоплазмой и выраженным в разной степени клеточным атипизмом. Иногда обнаруживают внутриклеточные включения — тельца Мэллори, гранулы α₁-антитрипсина. Клетки образуют двух-, трёх- или многоядерные трабекулы и тяжи. Между ними видны синусоиды, иногда жёлчные капилляры. В опухоли постоянно присутствуют участки некроза, кровоизлияния, иногда холестаз. Гепатоцеллюлярная карцинома также может иметь железистое, ацинарное (псевдожелезистое), компактное (солидное) строение, иногда низкую дифференцировку с признаками анаплазии и гигантскими многоядерными атипичными клетками. Гепатоцеллюлярная карцинома растёт инвазивно, характерно прорастание в вены, часто тромбоз воротной вены. Метастазирует гематогенно в 50% случаев.

По системе TNM стадии гепатоцеллюлярного рака обозначают следующим образом:

Т ₁ — одиночный раковый узел диаметром менее 2,0 см, не прорастающий в сосуды;

Т ₂ — одиночный узел менее 2,0 см, но прорастающий в сосуды, либо одиночный узел не прорастающий в сосуды диаметром более 2,0 см, либо множественные узлы одной доли менее 2,0 см без прорастания сосудов;

Т ₃ — одиночная опухоль более 2,0 см или множественные новообразования одной доли, каждое не более 2,0 см, прорастающие в окружающие ткани;

Т ₄ — множественные раковые узлы, прорастающие в крупные ветви портальной или печёночной вены.

Холангиоцеллюлярный рак

Холангиоцеллюлярный рак (холангиоцеллюлярная аденокарцинома, холангиокарцинома, рак жёлчных протоков) — злокачественная опухоль из эпителия жёлчных протоков, возникает преимущественно у пациентов старше 60 лет. Более редка, чем гепатоцеллюлярная карцинома. Чаще выявляют на Востоке, что может быть связано с глистной инвазией (Opistorchis sinensis). Описаны случаи холангиоцеллюлярного рака после применения торотраста (контрастное вещество для рентгенологического исследования).

Морфология. Опухоль имеет вид плотного белесоватого узла, возможен мультицентрический рост. Гистологически определяют железистые, сосочковые, тубулярные структуры, выстланные атипичным кубическим или высоким цилиндрическим эпителием. Холангиоцеллюлярному раку свойственно слизеобразование. Строма обычно хорошо развита, с широкими соединительнотканными прослойками. Холангиоцеллюлярный рак гистологически напоминает аденокарциному другого органа, поэтому для постановки диагноза необходимо исключить метастатическое поражение печени. Метастазирует лимфо- и гематогенно.

Гепатобластома

Опухоль раннего детского возраста, по-видимому, врождённая, характерно сочетание с разнообразными врождёнными пороками, повышение уровня α-фетопротеина в крови. Чаще всего локализуется в правой доле печени, на разрезе пёстрая из-за сосудистых полостей, заполненных кровью, зон некроза и кровоизлияний. По строению эта опухоль бывает следующих видов.

● Эпителиальная гепатобластома. Паренхима представлена мелкими овальными (эмбриональными) и/или гепатоцитоподобными светлыми и тёмными (фетальными) клетками.

● Эпителиально-мезенхимальная гепатобластома. Помимо паренхимы есть развитая строма с островками остеоидной, хондроидной и даже мышечной ткани.

Гемангиосаркома

Чаще обнаруживают у мужчин пожилого возраста на фоне цирроза печени. Развитию опухоли способствует контакт с торотрастом, мышьяком или мономером винилхлорида. Макроскопически в печени выявляют несколько красноватых узлов без чётких границ, напоминающих кавернозную гемангиому. Многочисленные сосудистые полости и участки солидного строения образованы вытянутыми клетками. Характерен клеточный атипизм и полиморфизм, клетки причудливой формы с большим количеством ядер, фигурами митоза.

Вторичное метастатическое поражение печени

Диагностируют значительно чаще других опухолей. Наиболее часто в печень метастазируют опухоли желудочно-кишечного тракта, лёгких, молочных желёз, почек. Печень увеличена в размерах, иногда весит несколько килограммов, поверхность бугристая. Паренхима замещена множеством округлых серо-белых узлов разного размера с чёткой границей. Даже при замещении опухолью до 80% ткани органа, печёночно-клеточная недостаточность возникает редко.