Вопрос 89. Выпадение прямой кишки (этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение)

При выпадении прямой кишки она через задний проход выворачивается наружу. Различают выпадение слизистой оболочки прямой кишки и выпадение всех ее слоев.

Этиология и патогенез. В развитии заболевания различают предрасполагающие и производя-щие факторы. К первым относятся врожденная или приобретенная слабость мышц тазового дна, ампулярная форма прямой кишки, увеличение глубины дугласова пространства, ко вторым - все причины, способствующие повышению внутрибрюшного давления (упорные запоры, поносы, неукротимый кашель, тяжелый физический труд, затрудненное мочеиспускание, травмы с повреждением тканей тазового дна). При наличии указанных условий во время акта дефекации повышается внутрибрюшное давление и прямая кишка выворачивается наружу, что в свою очередь способствует ослаблению мышц диафрагмы таза. Таким образом, создается порочный круг. Этому в значительной степени способствуют геморрой, проктит, неспецифический язвенный колит, полипы толстой кишки.

Клиническая картина. Основная жалоба больных—выпадение прямой кишки во время актадефекации. Может выпадать только слизистая оболочка или все слои прямой кишки. Вначале происходит самопроизвольное ее вправление. С увеличением длительности заболевания требуется ручное вправление кишки. В более запущенных случаях больные вынуждены пользоваться удерживающими повязками. С учетом этого выделяют три стадии выпадения прямой кишки: 1-я — во время акта дефекации; 2-я — при физической нагрузке; 3-я - при ходьбе, перемене положения тела из горизонтального в вертикальное. Наконец, выпадение становится постоянным, на слизистой прямой кишки появляются изъязвления, которые могут кровоточить. Больные жалуются на недержание газа и кала. При этом выделяют три степени недостаточности сфинктера: 1-я — недержание газа; 2-я — недержание газа и жидкого кала; 3-я

— недержание плотного кала.

Диагностика. Основывается на жалобах больных и данных осмотра,который целесообразнопроводить при натуживании больного в положении на корточках. Определяют размер и форму выпавшего отдела кишки, состояние слизистой оболочки. Наличие зубчатой линии свиде-тельствует о выпадении стенок анального канала. Это может сочетаться с геморроем. Если размер выпавшей кишки более 15 см, то можно думать о выпадении и сигмовидной кишки. Оценить тонус сфинктера позволяет пальцевое исследование. Показано также выполнение ректороманоскопии и ирригоскопии.

Лечение. Основным методом лечения у взрослы является оперативное вмешательство.Наиболее широко распространение получили ректопексия по Зеренину— Кюммелю и ее модификации. Суть операции состоит подшивании задней стенки прямой кишки к передней про-дольной связке позвоночника в области мыса крестца при этом париетальная брюшина не

рассекается. Зуде предложил рассекать париетальную брюшину по бокам от прямой кишки, после отделения ее от крестца - подтягивать кверху и подшивать к мысу, а затем сшивать на-ружные листки брюшины с кишкой.Однако более эффективной является модификации НИИ

проктологии (Москва), которая применяется при I—II стадиях выпадения и при отсутствии недостаточности сфинктера II—III степеней. Разрез париетальной брюшины

производят в области мыса крестца, отступив 2—3 см вправо от кишки, и продолжают вниз с переходом (1-2 см) виде клюшки над прямой кишкой. Последнюю мобилизую до уровня мышц, поднимающих задний проход, и обрабатывают раневую поверхность 96 % спиртом. Начиная о мыса, на переднюю поверхность крестца накладывают 3-4 шва с захватом надкостницы через 1,5—2 см, а затем, начиная с нижнего угла, этими же швами прошивают переднюю стенку прямой кишки таким образом, чтобы при завязывании швов происходила ее ротация на 180°. Рассеченную париетальную брюшину ушивают над кишкой. У больных с III стадией выпадения и II—III степенями недостаточности анального сфинктера указанная операция до-полняется сфинктеролеваторопластикой. При изолированном выпадении анального канала, часто сочетающемся геморроем, производится иссечение слизистой оболочки в виде лепестков по типу геморроидэктомии.