БИЛЕТ № 23. 49. 1. Облитерирующий эндартериит периферических артерий

49. 1. Облитерирующий эндартериит периферических артерий. Клиническая картина по стадиям. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение. Консервативное лечение. Показания к оперативному лечению Виды операций. Показания к ампутациям. Болезнь Бюргера (облитерирующий тромбангиит).

Облитерирующий эндартериит – это заболевание, поражающее сосуды преимущественно нижних конечностей, приводящее к прогрессирующему нарушению кровообращения, заканчивающееся нередко гангреной. Заболевание это поражает в большей степени мужчин среднего и молодого возраста. Основным специфическим симптомом, позволяющим заподозрить и выявить облитерирующий эндартериит, является перемежающаяся хромота: сильная боль в икроножных мышцах, вынуждающая больного замедлять шаг и останавливаться через определённые промежутки пути. После небольшого отдыха боль исчезает и больной двигается дальше. Появление этого симптома связано с недостаточным поступлением кислорода и питательных веществ к мышцам ног, вследствие поражения сосудов.

Выделяют 5 фаз заболевания, последовательно сменяющие одна другую:

· Пациент способен пройти 1 и более км до появления боли в ногах;

· Боль возникает при движении на расстояние около 200м;

· Боль возникает при ходьбе на расстояние 25 м, появляются боли в покое.

· Наряду с болью появляются язвенно-некротические изменения на кожных покровах конечности.

· Гангрена.

Помимо перемежающейся хромоты больные жалуются на тяжесть в ногах, быструю утомляемость, ощущение ползания мурашек, потливость. Внешне заболевание проявляется бледностью и похолоданием поражённого участка конечности, на начальных этапах, и появлением незаживающих трофических язв в запущенных случаях. Ослабляется или вовсе пропадает пульсация на магистральных артериях нижней конечности.

Болезнь иногда прогрессирует медленно, обострения сменяются ремиссиями, что позволяет больному длительное время не обращаться к врачу. Но нередко болезнь стремительно развивается, быстро приводя к необратимым изменениям в сосудах и тканях конечности. Поэтому, при первых признаках нарушения кровообращения в ногах следует немедленно обратиться за медицинской помощью.

Реовазография — регистрация пульсовых колебаний стенок сосудов, позволяет оценить состояние кровотока на поражённом участке.

Капиллярография — микрофотографирование капилляров, которое даёт возможность определить состояние микроциркуляторного русла.

Ультразвуковая допплерография — исследование скорости кровотока с помощью ультразвуковых импульсов.

Артериальная ангиография – исследование кровеносных сосудов с использованием рентгенконтрастных веществ.

На ранних стадиях заболевания лечение преимущественно консервативное. Приём лекарственных препаратов, физиотерапевтические процедуры призваны снять спазм сосудистой стенки, предотвратить тромбообразование в просвете сосуда, улучшить микроциркуляцию. Для этой цели применяются несколько групп препаратов:

· Спазмолитики

· Антиагреганты

· Витамины (В, Е, С, РР)

· Антигистаминные препараты

Из физиотерапевтических процедур хороший терапевтический эффект на ранних стадиях оказывают диадинамические токи, диатермия, баротерапия. При позднем выявлении заболевания, а также при неэффективности медикаментозного лечения прибегают к хирургической операции.

Если поражён небольшой участок артерии (до 15 см), то его удаляют. Если же патологический процесс затронул участок больше 15 см, то прибегают к шунтированию или протезированию артерии. Наиболее частой операцией при облитерирующем эндартериите является аортобедренное шунтирование: от брюшной части аорты к бедренной артерии в обход поражённого участка вшивается искусственный сосуд.

Хороший эффект даёт операция симпатэктомии: пересечение симпатических нервных стволов, приводящее к купированию сосудистого спазма. При развитии гангрены прибегают к ампутации поражённого сегмента или всей конечности.

Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера) — системное иммунопатологическое воспалительное заболевание артерий и вен, преимущественно мелкого и среднего диаметра, с вторичными элементами аутоиммунной агрессии.

В зависимости от того в каком участке артериального русла происходит затруднение кровотока, выделяют 3 типа:

§ Дистальный тип (60-65% от общего числа), характеризуется облитерацией артерий малого диаметра (стопа, голень, кисти, предплечье).

§ Проксимальный тип (15-20%), поражение артерий среднего и крупного диаметра (бедренная, подвздошная, аорта).

§ Смешанный тип (15-20%), сочетание двух первых типов поражения.

Заболевание развивается в основном у молодых мужчин (редко у женщин) в возрасте до сорока лет, хотя может встречаться и в более позднем возрасте, а также у подростков. Всегда наблюдается поражение двух нижних и/или двух верхних конечностей — начиная с дистальных отделов с распространением проксимально. Весьма характерна триада: перемежающаяся хромота, синдром Рейно и мигрирующий поверхностный тромбофлебит в дистальных частях конечностей. Перемежающаяся хромота проявляется болями при ходьбе в подъеме стопы и нижней части икроножных мышц; в случае поражения верхних конечностей при работе руками возникают боли в мышцах кисти и предплечья («перемежающаяся хромота» верхних конечностей).

Наблюдается повышенная чувствительность кистей и стоп к холоду, резкое побледнение пальцев стоп и кистей при охлаждении; пальцы могут быть цианотичными, появляются болезненные узелки и кровоизлияния на подушечках пальцев. Не все пальцы поражаются в одинаковой степени, что связано с неравномерностью поражения артериального русла. Могут быть бледными и холодными не только пальцы, но и стопы и кисти. При тяжелой ишемии появляются боли в дистальных отделах конечностей в покое, трофические поражения ногтей, болезненные изъязвления и даже гангрена кончиков пальцев; возможна самопроизвольная ампутация некротизированных участков. Тяжелые поражения пальцев могут провоцироваться травмой.

Часто определяется отсутствие пульса (или значительное снижение пульсации) на артериях ног — a. dorsalis pedis,a. tibialis posterior и на артериях рук — a. radialis, a. ulnaris, при этом пульс на плечевых и подколенных артериях нормальный.

У больных нередко наблюдаются вторичные инфекции кожи и подкожной клетчатки в дистальных отделах конечностей.
Болезнь довольно быстро прогрессирует и характеризуется частыми обострениями, которые нередко провоцируются воздействием холода или интенсивным курением. Боли в покое, язвы и гангрена могут появляться в срок от нескольких месяцев до нескольких лет — считая от первых проявлений заболевания.

Лечение облитерирующего тромбангиита в первую очередь состоит в отказе от курения. Так же, как и при атеросклерозе артерий нижних конечностей, рекомендуют дозированную ходьбу с целью развития коллатералей, прием трентала по 300 мг 3 раза в день, аспирина по 0,1 г/сут. Имеются сообщения о благоприятном эффекте антагонистов кальция.

Симпатэктомия в ряде случаев позволяет уменьшить боли и другие проявления вазоспазма. Реваскуляризация неприменима, так как имеется множественное поражение мелких сосудов.
Сообщается также о положительном действии плазмафереза и гипербарической оксигенации, но эти методы не являются общепринятыми.

При появлении некрозов проводится ампутация пораженных пальцев рук (при правильном ведении больных это, к счастью, требуется не часто); при гангрене пальцев стопы или самой стопы проводится экономная (низкая) ампутация — обычно по границе некротизированных тканей. У больных с проявлением вторичной инфекции назначаются антибиотики.
Прогноз у пациентов, прекративших курение и не имеющих частых обострений, достаточно благоприятный. У больных, продолжающих курить, с частыми обострениями заболевания — прогноз в отношении сохранения стопы значительно хуже.

50. 2. Недостаточность кардии. Рефлюкс-эзофагит. Клиника. Диагностика. Осложнения. Дифференциальный диагноз. Показания к оперативному лечению. Виды операций.

Недостаточность кардии — синдром, возникающий вследствие нарушения физиологического механизма запирания кардии.

Чаще наблюдается при аксиальных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы вследствие смещения нормального сфинктера из пищеводного отверстия в грудную полость, отсутствия подкрепляющего действия диафрагмальных ножек и сглаживания пищеводно-желудочного угла. Встречается также после операций, сопровождающихся резекцией или повреждением кардиального сфинктера, при системном прогрессирующем склерозе (склеродермии) вследствие атрофии гладких мышц зоны кардии.

При язвенной болезни, холелитиазе и в некоторых других случаях может иметь место относительная, т. е. функциональная, недостаточность кардии из-за спастического сокращения привратника и гипертонуса желудка, повышения внутрижелудочного давления. Наблюдается также при беременности, больших опухолях брюшной полости, асците вследствие значительного повышения внутрибрюшного давления.

Клиника. Основными симптомами являются отрыжка воздухом и срыгивание желудочным содержимым (при наклоне туловища, в положении лежа). При сохраненной секреции желудочного сока возникает рефлюкс-эзофагит, имеющий свою характерную симптоматику.

Диагноз. Рентгенологическое исследование позволяет определить желудочно-пищеводный рефлюкс как проявление недостаточности кардии. Однако исследование нужно проводить и в положении пациента лежа с применением специальных диагностических приемов, повышающих внутрибрюшное давление (натуживание, покашливание, давление тубусом на эпигастрий и т. д.). Эзофагоскопия позволяет выявить недостаточность кардии и рефлюкс-эзофагит. Тонус кардиального сфинктера можно точно оценить методом графической регистрации внутрипищеводного давления — эзофаготонокимографией. Желудочно-пищеводный рефлюкс можно выявить при рН-метрии пищевода и пробой с метиленовым синим, раствор которого вводят в желудок, а затем с помощью зонда откачивают содержимое пищевода; появление окрашенной жидкости подтверждает рефлюкс.

Осложнения: развитие рефлюкс-эзофагита, пептической язвы и стриктуры пищевода, пищеводных кровотечений из воспаленной слизистой.

Лечение прежде всего направлено на предупреждение желудочно-пищеводного рефлюкса. Рекомендуется ограничение физических нагрузок, связанных с напряжением брюшного пресса и наклонами туловища. Спать рекомендуется с высоко приподнятым изголовьем. Лечение также включает терапию рефлюкс-эзофагита. При отсутствии эффекта и возникновении осложнений прибегают к хирургическому лечению: выполняют фундопликацию (подшивание желудка к диафрагме вокруг пищеводного отверстия с фиксацией его малой кривизны к брюшной стенке для восстановления острого угла между дном желудка и брюшной часть пищевода), пилоропластику (хирургическая операция: рассечение стенки привратника или иссечение ее участка с последующим ушиванием образовавшегося дефекта;), селективную ваготомию.

Рефлюкс-эзофагит — это развитие воспалительного поражения пищевода вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного содержимого.

Проявления рефлюкс-эзофагита выявляют почти у половины взрослого населения, эндоскопические признаки — более чем у 10% лиц, подвергшихся эндоскопическому исследованию. Пищевод Берретта развивается у 20% больных рефлюкс-эзофагитом (0,4% населения).

Классификация рефлюкс-эзофагита

· Степень А — одно (или более) поражение слизистой оболочки менее 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки

· Степень В — одно (или более) поражение слизистой оболочки более 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки

· Степень С — одно (или более) поражение слизистой оболочки, распространяющееся на 2 и более складки слизистой оболочки, но занимает менее 75% окружности пищевода

· Степень D — одно (или более) поражение слизистой оболочки, распространяется на 75% и более окружности пищевода.

Проявления рефлюкс-эзофагита

Изжога — наиболее характерный признак (испытывают 83% больных), появляется в результате длительного контакта кислого желудочного содержимого со слизистой оболочкой пищевода. Изжога усиливается при погрешностях в диете, приёме алкоголя, газированных напитков, физическом напряжении, наклонах и в горизонтальном положении. Отрыжка, усиливается после еды, приёма газированных напитков. Срыгивание пищи, усиливается при физическом напряжении.Нарушение глотания. Боли в подложечной области или за грудиной — появляются вскоре после еды, усиливаются при наклонах туловища, в горизонтальном положении. Реже возникают ощущение кома в горле при глотании, боль в ухе и нижней челюсти, боли в грудной клетке, которые могут провоцироваться физической нагрузкой. Внепищеводные проявления — хронический кашель, пневмония, осиплость голоса, кариес зубов и т.д.

Диагностика рефлюкс-эзофагита

· Рентгенологическое исследование лёжа на спине или в вертикальном положении при сильном наклоне пациента кпереди: заброс сульфата бария в пищевод

· Эндоскопическое исследование с биопсией

· Эзофаготонокимография (манометрия)

· Суточная рН-метрия — основной метод контроля эффективности лечения.

· Билиметрию проводят для выявления щелочных (жёлчных) рефлюксов

· Сцинтиграфия показана для выявления моторно-эвакуаторных нарушений пищевода

· Омепразоловый тест

· Тест Бернстайна

· Лечение рефлюкс-эзофагита

· Прекращение курения

· Нормализация массы тела

· Подъём головного конца кровати

· Избегать нагрузки на мышцы брюшного пресса, работы с наклоном туловища, ношения тугих поясов, ремней

Нежелателен приём лекарственных средств, снижающих тонус пищеводного сфинктера (нитраты, антагонисты кальция, теофиллин, прогестерон, антидепрессанты)

Диета: ограничение продуктов, усиливающих газообразование, острой, очень горячей или холодной пищи; избегать приёма алкоголя, продуктов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера (лук, чеснок, перец, кофе, шоколад и др.); избегать переедания, последний приём пищи — не позднее чем за 3—4 часа до сна.

Лекарственную терапию проводят не менее 8—12 недель с последующей поддерживающей терапией в течение 6—12 месяцев. Применяют ингибиторы протонного насоса (омепразол, лансопразол, рабепразол) в обычной или двойной дозировке, антациды (альмагель, фосфалюгель, маалокс, гелусил-лак и др.) назначают обычно через 1,5—2 часа после еды и на ночь. Прокинетики — домперидон, метоклопрамид.

Хирургическое лечение. Показания к оперативному лечению: осложнения рефлюкс-эзофагита (стриктуры пищевода, повторные кровотечения, пищевод Берретта), неэффективность медикаментозной терапии (в течении 6 месяцев) у молодых пациентов, сочетание рефлюкса с бронхиальной астмой

51. 3. Спаечная непроходимость кишечника. Причины. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Консервативное и хирургическое лечение.

Спаечная кишечная непроходимость встречается у 2/3 больных острой кишечной непроходимостью. Наиболее часто бывает послеоперационная спаечная кишечная непроходимость, возникающая после различных лапаротомий. Чаще всего она развивается после аппендэктомий, операций по поводу острой кишечной непроходимости и гинекологических операций.

Спаечная непроходимость в 40—50% случаев может быть странгуляционной, в 15—20% — обтурационной и 30—40% — смешанной. Наиболее частой формой странгуляционной кишечной непроходимости является ущемление петли тонкой или толстой кишки рубцовой, шнуро-видной или плоскостной спайкой между петлями кишечника, сальником, маткой и ее придатками, червеобразным отростком, желчным пузырем и брюшной стенкой, в области послеоперационного рубца и т. д. Обтурация просвета кишечника возникает в результате перегиба кишечной петли, ее деформации и сдавления спайками. Спаечная непроходимость может сочетаться с заворотом и узлообразованием кишечника.

Клиническая картина

Клиника зависит от формы непроходимости. При странгуляционной кишечной непроходимости состояние больного тяжелое, отмечаются повторные рвоты, боли и вздутие живота, задержка стула и газов при ущемлении сигмовидной кишки. Пульс частый (до 120 ударов в минуту), язык сухой, обложен белым налетом, живот вздут, при аускультации выслушивается усиленная перистальтика. При развитии гангрены кишки отмечаются симптомы перитонита. Обтурационная спаечная непроходимость отличается более благоприятным течением с постепенным нарастанием симптомов, нередко носит характер частичной непроходимости.

Лечение спаечной непроходимости

При спаечной кишечной непроходимости производят рассечение спаек, при некрозе — резекцию кишечника. При множественных сращениях, рубцовых стенозах кишки может быть выполнена операция обходного межкишечного анастомоза. Для профилактики повторного образования спаек в брюшную полость через капиллярную полихлорвиниловую трубку вводят 100 мл 4%-ного поливинилпирролидона совместно с 10—20 тыс. ЕД фибринолизина, 5—10 тыс. ЕД гепарина и 60—100 мг гидрокортизона, 200 мл 0,25%чного новокаина с антибиотиками (200 тыс. ЕД пенициллина, 250 тыс. ЕД стрептомицина и др.). После операции рекомендуется кратковременное введение гидрокортизона или кортизона в течение 4—5 дней. Кортикостероиды вводят внутримышечно в снижающих дозировках.