Билет № 16 (леч. факультет)

1. Ребра и грудина: их развитие, строение, варианты и аномалии. Соединения ребер с позвонками и грудиной. Грудная клетка в целом, ее индивидуальные, возрастные и типологические особенности. Движения ребер, мышцы, производящие эти движения, их кровоснабжение и иннервация.

В конструкции этой части скелета человека имеется только ему присущая особенность – сплющенность в передне-заднем направлении. Передние концы ребер расположены ниже задних и с осью позвоночника (в профильной проекции) пересекаются под углом в 70°, оси комбинированных суставов правой и левой стороны пересекаются также под углом около 70°. Плоскости верхней и нижней апертур грудной клетки при их продолжении вперед пересекаются под углом близким к 40°. Отношение длины грудины к длине грудного отдела позвоночника находится в пределах от 1: 1,3 до 2,0. Сами ребра, кроме образования угла, еще и скручены по всей длине, как все трубчатые кости. При компрессионной нагрузке в передне-заднем направлении все ребра повреждаются при действии силы более чем в 1500 кг. В составе каждой половины реберного кольца (кроме XI и XII) имеются по четыре эластических прослойки в виде реберных хрящей, реберно-позвоночных и реберно-грудинных суставов. м Какие факторы определяют формирование скелета грудной клетки? В объяснении этого вопроса могут помочь филогенетический и сравнительно-анатомический подход.

Вентральная осевая структура в эволюционном развитии становится сегментарной и разнородной по структуре. Ее дифференцировка определяется развитием внутренних органов, появлением легочного дыхания, развитием шеи и полости рта. Все это приводит к появлению опорной структуры, неодинаковой по выраженности и составляющим тканям на ее протяжении. Так, в грудной части она оссифицируется и формирует в конечном счете три сегмента: рукоятку, тело и мечевидный отросток. Определенное влияние на такую сегментацию оказывает наличие трех зон подвижности грудной клетки с неодинаковыми по времени и выраженности фазами движения. Такая дифференцировка является вторичной, она наслоилась на первичную и зависит от развития легочного дыхания. Закладка ребер имеет место на протяжении всего туловища (в соответствии с каждым сегментом) и связана с напряжениями, возникающими при локомоциях. Но только в области грудного отдела туловища ребра достигают дефинитивной формы. В шейном, поясничном и хвостовом отделах они остаются в зачаточном состоянии. Следовательно, ребра сохраняются и развиваются только в грудном отделе. Наличие ребер и степень их развития связаны с сегментарными мышцами, обеспечивающими расширение и сужение грудной клетки. Шейный и поясничный отделы позвоночного столба – самые подвижные. Как только прекращается зона распространения легочной ткани, ребра не развиваются, так как там нет дифференцированного сокращения дыхательных мышц. В этом можно убедиться на конструкции реберных дуг. Что же касается формы ребер, то она представляет собой проявление формообразующего влияния опорной функции последних в результате прикрепления мышц и моделирующего влияния внутренних органов грудной клетки.

2. Плевра: ее отделы, границы, полость плевры, синусы плевры.

Плевра, pleura, являющаяся серозной оболочкой легкого, подразделяется на висцеральную (легочную) и париетальную (пристеночную). Каждое легкое покрыто плеврой (легочной), которая по поверхности корня переходит в париетальную плевру.

^ Висцеральная (легоч­ная) плевра, pleura visceralis (pulmonalls). Книзу от корня легкого образует легочную связку, lig. pulmonale.

Париетальная (пристеночная) плевра, pleura parietalis, в каждой половине грудной полости образует замкнутый мешок, содержащий правое или левое легкое, покрытое висцеральной плеврой. Исходя из положения частей париетальной плевры, в ней выделяют ре­берную, медиастинальную и диафрагмальную плевру. Ребер­ная плевра, pleura costalis, покрывает внутреннюю поверхность ребер и межреберных промежутков и лежит непосредственно на внутригрудной фасции. Медиастинальная плевра, pleura mediastindlis, прилежит с латеральной стороны к органам средостения, справа и слева сращена с перикардом; справа она грани­чит также с верхней полой и непарной венами, с пищеводом, слева — с грудной аортой.

Вверху на уровне верхней апертуры грудной клетки реберная и медиастинальная плевра переходят друг в друга и образуют купол плевры, cupula pleurae, ограниченный с латеральной сто­роны лестничными мышцами. Спереди и медиально к куполу плевры прилежат под­ключичные артерия и вена. Над куполом плевры находится пле­чевое сплетение. Диафрагмальную плевра, ple­ura diafragmatica, покрывает мышечную и сухо­жильную части диафрагмы, за исключением центральных ее от­делов. Между париетальной и висцеральной плеврой имеется плевральная полость, cavitas pleuralis.

^ Синусы плевры. В местах перехода реберной плевры в диафрагмальную и медиастинальную образуются плевральные синусы, recessus pleurdles. Эти сину­сы являются резервными пространствами правой и левой плев­ральных полостей.

Между ре­берной и диафрагмальной плеврой имеется ребернодиафрагмальный синус, recessus costodiaphragmaticus. В месте перехода медиастинальной плевры в диафрагмальную находится диафрагмомедиастинальный синус, recessus phrenicomediastinalis. Менее вы­раженный синус (углубление) имеется в месте перехода реберной плевры (в переднем ее отделе) в медиастинальную. Здесь обра­зуется реберномедиастинальный синус, recessus costomediastinalis.

^ Границы плевры. Справа передняя граница правой и левой реберной плевры от купола плевры спускается позади правого грудино-ключичного сустава, затем направляется позади рукоятки к середине ее соединения с телом и отсюда опускается позади тела грудины, располагаясь левее от средней линии, до VI ребра, где она уходит вправо и переходит в нижнюю грани­цу плевры. Нижняя граница плевры справа соответствует линии перехода реберной плевры в диафрагмальную.

^ Слева передняя граница париетальной плевры от купола идет, так же как и справа, позади грудино-ключичного сочле­нения (левого). Затем направляется позади рукоятки и тела гру­дины вниз, до уровня хряща IV ребра, располагаясь ближе к левому краю грудины; здесь, отклоняясь латерально и вниз, пересекает левый край грудины и спускается вблизи от него до хряща VI ребра, где переходит в нижнюю границу плевры. Нижняя граница реберной плевры слева располагается несколько ниже, чем на правой стороне. Сзади, как и справа, на уровне XII ребра она переходит в заднюю границу. Граница плевры сзади соответ­ствует задней линии перехода реберной плевры в медиастинальную.