ЗАДАЧА № 105. Девочка, 8 лет, в течение 2 лет предъявляет жалобы на боли в околопупочной области, появляющиеся чаще через 30-40 минут после еды

1. Хронический гастродуоденит, фаза обострения (боли утром натощак и после длительного раперерыва в эпигастрии и околопупочной области, болезненность при пальпации, признаки на ЭГДС- слизь, гиперемия, гипертрофия складок). Признаки хеликобактериоза (на ЭГДС- выбухания, повышенное слизеобразование, отечность, положительный уреазный и дыхательный тесты). Реактивный панкреатит (УЗИ признаки). Синдром холестаза (боли через 30-40 минут после еды, положительные пузырные симптомы, увеличение ЩФ, на УЗИ- увеличение правой доли печени, уплотнение желчных протоков, увеличение ЖП).

2. Методы обследования: ОАК- без патологии, ОАМ- без патологии, БАК- признаки холестаза (увеличение ЩФ), ЭГДС- признаки гастродуоденита и хеликобактериоза, положительные тесты- признак наличия H.pylori, УЗИ- прихнаки реактивного панкреатита, холестаза и дискенезии.

3. Дополнительные методы: тесты на функциональную активность ЖП и трактовка по УЗИ.

4. Следует провести исследование кислотообразования:

· рН-метрия (в теле желудка натощак определяется следующим образом: рН 0,9-1,5 - гиперацидность; рН 1,6-2 - нормацидность; рН 2,1-5 - гипацидность; рН более 6,0 - ахлоргидрия. В пилорическом отделе желудка рН обычно регистрируется выше 2,5.).

· фракционное зондирование

5. УЗИ- прихнаки реактивного панкреатита, холестаза и дискенезии.

6. Диета № 5 по Певзнеру: полноценное частое (5-6 раз в день) питание; в остром периоде болезни исключают из диеты тугоплавкие жиры, продукты, богатые холестерином, пряности, жирное мясо, сдобное тесто, консервы; не допускается жаренье пищи; вместе с тем больные должны получать достаточное количество желчегонных продуктов (сливки, яйца, сливочное и особенно растительное масло, фрукты, ягоды, овощи).

7. Лечение основного заболевания. Режим. Диета. Фармакотерапия: антациды, антисекреторные препараты (Н2 блокаторы, инг. Протонной помпы), прокинетики. Антихеликобактерные схемы: не менее 3 препаратов, не менее 7 дней. Например, 1 схема: ингибитор прот.помпы +кларитромицин 500 мг 2 раза+ амоксициллин 1000 мг 2 раза. Схема № 2: ингибитор прот.помпы+ висмута цитрат+ тетрациклин+ метранидазол.

8. Дополнительные средства терапии: фитосборы холеретики? Энзимотерапия

9. Контрольная ЭГДС- да, после лечения, а потом 1 раз в 6 мес.

Задача № 106. Девочка 9 лет, осмотрена педиатром по поводу субфебрилитета и болей в животе.

1. Гельминтоз (аскаридоз?) = круглые черви (нематоды). Обоснование: из анамнеза- девочка отдыхала летом в деревне (а аскаридоз- это самый распространенный геогельминт), боли в животе, субфебрилитет, боли не связаны с едой, ночью скрипит зубами и непродуктивный кашель, в ОАК- ЭФилия

2. План обследования: КАК, анализ кала на яйца гельминтов, серологические методы (ИФА, РНГА) через 2 недели от заражения с нарастанием титра антител

3. Биологический цикл развития: через 3-4 часа после заражения личинка освобождается от оболочек яйца и пробуровывает слизистую оболочку кишечника---попадает в системный кровоток через венозную систему и НПВ в правые отделы сердца---легочная артерия---альвеолы---через бронхи в трахею и глотку---вновь заглатываются---и цикл повторяется снова. Через 70-75 дней в к-ке созревает половозрелая особь, которая рожает новые личинки.

4. Осложнения: перитонит, желтуха, асфиксия, авитаминоз, воспалительные заболевания ЖКТ и дыхательных путей, попадание личинки в глаза.

5. Лечение: Вермокс 2,5-3 мг/кг 2 раза в день или Перантел однократно

6. Дифдиагноз: другие гельминтозы, бронхит, бронхиальная астма, ОКИ, другая патология ЖКТ

7. Аскариды- геогельминты, т.е. заражение происходит при контакте человека с элементами окружающей среды. Поэтому необходимо соблюдать правила личной гигиены, мыть овоши и фрукты с грядки, руки перед едой.

8. Патогенез кашля: механическое раздражение бронхов и трахии при прохождении личинки по ДП (см. 3).

9. Ребенок нуждается в повторном обследовании кала еа гельминтозы через 2-3 недели после начала терапии

10. Копрологическое исследование (показание): гельминтозы, дисбактериоз, нароушение процессов пллостного и пристеночного пищеварения и всасывания в-в в к-кке.

11. Да, нуждается, т.к. иногда при аскаридозе личинки попадают в глаза

Задача № 107. Больной 8 лет был госпитализирован с жалобами на высокую лихорадку, боли в мышцах, головную боль.

1. Гельминтоз (трихинеллез?). Обоснование (основные критерии диагностики - лихорадка, миалгии, отеки преимущественно лица- «одутловатка» и эозинофилия): жалобы на боли в мышцах, высокую лихорадку, из анамнеза- боли начались с кишечных проявлений в виде болей в животе, не связанных с приемом пищи, семья живет в пригороде, питается на «стихийном рынке», при поступлении пастозность лица, миалгии, ослабление дыхания в нижних отделах, притупления в нижних отделах легких, гепатомегалия, ЭФилия до 34%, на рентгене - выпот в ПП с обеих сторон.

2. План обследования: 1- кал на гельминты до лечения и после, 2- находка тpихинелл в сохранившемся мясе, 3- биопсия дельтовидной или икpоножной мышцы, 4- иммунофеpментный анализ (ИФА) по определению антител к тpихинеллёзным антигенам, который является наиболее чувствительным и специфичным методом.

3. Биологический цикл: Развитие тpихинелл pазных видов и у pазных животных пpоисходит однотипно и включает фазы: кишечную, миграционную и мышечную. Кишечная фаза. Заражение происходит при поедании мяса, содержащего инкапсулиpованные личинки тpихинелл. В процессе пищеваpения в желудке и двенадцатипеpстной кишке капсулы pазpушаются, что занимает пpимеpно 1 час. Юные тpихинеллы, находясь в пpосвете двенадцатипеpстной кишки, созpевают в течение 3–4 суток, после чего самки начинают отpождать личинок pазмеpом 100–110 мкм. Пpоцесс отpождения длится от 10 до 45 дней, и после его окончания гельминты вскоpе погибают. Сpок жизни кишечной стадии — до 42–56 дней. Всего самка pождает до 2100 личинок. Миграционная фаза. Личинки проникают в лимфатические щели; по лимфатическим путям чеpез гpудной пpоток попадают в ток крови и разносятся по всему оpганизму. Мигpация личинок начинается пpимеpно на 6 день от момента заpажения. Мышечная фаза. Оседание личинок происходит в поперечнополосатых мышцах. Пеpвые, пока еще немногочисленные личинки появляются там уже на 6–7 день. Они pаспpеделяются неpавномеpно, пpедпочитая мимическую, дыхательную, жевательную мускулатуpу, диафpагму, сгибатели конечностей. Осев в мышцах, личинки увеличиваются в pазмеpах пpимеpно в 10 pаз и к 17–18 дню становятся способны заpажать следующего хозяина. Пpи этом они свиваются в спиpаль (за исключением T. pseudospiralis). К 3–4 неделе вокpуг личинок фоpмиpуются капсулы, в котоpых те сохpаняют жизнеспособность годами.

4. Лечение. Cпецифическое лечение пpоводят минтезолом (тиабендазолом), веpмоксом (мебендазолом). Эти пpепаpаты наиболее активны в отношении вышедших из капсул личинок и эмбpионов в матке оплодотвоpенных самок, поэтому наибольший эффект наблюдается в пеpвые две недели после заpажения. Минтезол назначают по 25–30 мг на кг веса тела в тpи пpиема в течение 5–10 дней. Веpмокс дают по 100 мг 3 pаза в день в течение 5–10 дней. Одновpеменно назначают антигистаминные пpепаpаты.
Коpтикостеpоиды показаны пpи миокаpдите, пневмоните (большие дозы, но коpоткие куpсы).

5. Дифдиагноз: Диффеpенциpовать тpихинеллёз необходимо от тифо-паpатифозных инфекций, ОРЗ, коpи, кpаснухи, остpой стадии дpугих гельминтозов. В отличие от указанных болезней, тpихинеллёзу пpисущи постепенно наpастающая эозинофилия пpи ноpмальной СОЭ, отеки, мышечные боли, хаpактеpный эпидемиологический анамнез.

6. Профилактика: термическая обработка сомнительного мяса, не покупать продукты на «стихийных рынках», в случае заражения- незамедлительно пpоводят пpевентивное лечение веpмоксом по 100 мг 3 pаза в день в течение 5–7 дней.

7. Патогенез плеврита: во время миграционной фазы личинки проникают в лимфатические щели; по лимфатическим путям через грудной проток попадают в ток крови и разносятся по всему оpганизму, в том числе попадают в плевральные полости, вызывая там аллергические реакции медленного типа, что приводит к выделению медиаторов воспаления, которые увеличивают проницаемость стенок сосудов с развитием отека…

8. Мероприятия СЭН: контроль за состоянием животных в местах их разведения, контроль при разделке туш, контроль за условиями транспортировки мяса, контроль срока годности продукции в местах их реализацию

9. Иммунодиагностику проводят через 14-21 день, т.к. к этому моменту в крови уже появляются специфические антитела

10. Нет, ребенок не заразен для окружающих

Задача № 108. Девочка 5 лет поступила в аллергологическое отделение стационара с жалобами

1. Гельминтоз (токсокароз?). Обоснование: наличие в семье собаки, клиника не специфична ни для одного заболевания, ЭФ 17%

2. Кал на гельминты, БАК, серологические методы (РНГА, ИФА), биопсия тканей

3. Дифдиагноз: начальные проявления бронхиальной астмы, бронхит, коклюш, другие гельминтозы, патология ЖКТ (ОКИ, хирургическая патология)

4. Пути передачи: алиментарный, трансплацентарный, через молоко

5. Лечение: Пирантел или Вермокс

6. Профилактика: соблюдение личной гигиены, мытье продуктов, ограничение контакта, особенно с бездомными кошками и собаками

7. Патогенез кашля: это аллергический кашель. При прохождении личинок черенз бронхи они не только механически раздражают слизистую, но и запускают аллергические реакции замедленного типа с высвобождением из клеток медиаторов воспаления

8. Да, необходимо через 2-3 недели от начала лечения повторно сдать анализ кала

9. Копрологическое исследование (показание): гельминтозы, дисбактериоз, нароушение процессов пллостного и пристеночного пищеварения и всасывания в-в в к-кке.