![]() |
Главная Случайная страница Контакты | Мы поможем в написании вашей работы! | |
|
1. пузырчатка (КОНТАГИОЗНА!!!) новорожденных (пемфигус, пиококковый пемфигоид), доброкачественная (средней тяжести состояние, субфебрилитет, вялость) форма (если злокачественная форма - много вялых пузырей до 2-3 см (фликтены). Симп Никольского м.б. «+». Состояние тяжелое, выраж интоксикация, фебрильная t тела, Кровь: лейкоцитоз с нейтрофилезом, сдвиг влево, ↑ СОЭ, анемия. Нередко заболевание заканчивается сепсисом)
2. дополнительные исследования:
3. дифф DS: другие пиодермии, врожденный буллезный эпидермолиз, врожд сифилис, эритродермия Лейнера
4. этиология – strept, но когда лопаются пузыри быстро присоединяется staph
5. Gram+:
Тяжесть состояния обусловлена
7. лечение:
· противоэпидемич мероприятия – перевод в специализированное отделение; всем контактным н\в - бифидумбактерин
· прокол пузырей → посев, бактериоскопия, затем обрабатывают мупипроциновой мазью (бактробан)
8. АФО кожи н\в:
9. изменения на коже после заболевания не остаются
10. Исходы: при злокачественной форме возможно развитие сепсиса
11. Тактика неонатолога в роддоме:
12. Группа здоровья: II Б
Задача №9. Ребен С., 8 дней, поступил в отделение патологии новорожденных.
1. Поздний (позже 72 часов после рождения) неонатальный сепсис, пупочный, внебольничный / госпитальный, септикопиемия (гнойный менингит). Недоношенность. Гестационный возраст 36-37 недель.
2. Дополнительное обследование:
· Бактериальные посевы
· б/х крови
· исследование клеточного и гуморального иммунитета
· исследование фагоцитоза
· КОС
3. Предрасполагающие факторы: нефропатия,кольпит у матери; недоношенность; первичная слабость родовой деятельности, безводный промежуток более 12 часов; умеренная асфиксия в родах.
4. Классификация сепсиса новорожденных:
Время и условия развития сепсиса:
1. сепсис неонетального периода: ранний (до 72 часов), поздний (после 72 часов)
2. внебольничный (до 72 часов нахождения в стационаре / более 3 суток после стационара)
3. госпитальный (нозокомиальный)
4. на фоне иммунодефицита
Входные ворота: пупочный, легочный, кишечный, кожный, ринофарингеальный, урогенитальный, отогенный, катетерный
Этиология:
Ранний сепсис – L.monocytogenes, S.agalactia, E.coli
Поздний сепсис - S.agalactia, E.coli, S.aureus
Неонатальный внебольничный - E.coli, S.aureus, Klebsiella, S.pyogenes
Неонатальный госпитальный – Enterobacter, P.aeruginosa, E.coli, S.aureus, Klebsiella
Клинические формы: септицемия, септикопиемия
Течение: молниеносный (до 5 дней), острый (4-6 недель), затяжной (более 6-8 недель)
Осложнения (органная недостаточность): септический щок, ДН, СН, ОПН, ОНПН. Кишечная непроходимость, отек мозга
5. Особенности течения сепсиса у неденошенных: затяжное течение, септицемия, представляется в первые дни и недели как СДР: одышка с периодами бради- и апноэ, брадикардия, отсутствие сосательного рефлекса, мышечная гипотония и дистрофия, вялость, охлаждаемость, гипорефлексия, срыгивание, рвота, неустойчивый стул, вздутие живота, отеки, склерема
6. Этиология в данном случае:
7. ОАК: анемия, тромбоцитопения, лейкопения со сдвигом влево, нет перекреста, нейтрофильный индекс???
8. Исследование ликвора: мутный, ↑ белок, реакция Панди ++++, нейтрофильный цитоз.
9. Показания с спинно-мозговой пункции: подозрение на поражение ЦНС — менингиальные с-мы, судороги, повышение ВГД.
10. Лечение ( антибиотики, дезинтоксикация, иммунокоррекция, посиндромная терапия ):
· госпитализация в отдельный бокс специализированного отделения,
· кормим грудью, повышение числа кормлений на 1-2. При тяжелом состоянии зонд. При отсутсвии молока — кислые смеси с живыми молочно-кислыми бактериями + 10мг лизоцима для снижения дисбактериоза и повышения колонизационной резистентности.
· Антибиотики в/в не менее 3 недель с оценкой начатой терапии через 72 часа после ввдения. Начинаем с наиболее мощного с переходом на узкого спектра в зависимости от чувствительности → карбопинемы (эмипинем), цефалоспорин 3-его покаления (цефатоксим) или 4-ого поколения (цефепим) + аминоглкозиды (амикацин, неомицин- более безопасные). Но у нас менингит → надо назначить бактерицидный антибиотик, создав его концентрацию в ликворе в 10-20 раз больше минимальной бактерицидной концентрации + чтобы проникал в ликвор → ампицилин или амикацин, цефалоспорин 3,4+ аминокликозид, в\в и в\м, длительность 3 недели.
· иммунотерапия: специфический преппарат — антистаф., антиклебс., актисинег. +интраглобин, пентаглобин;
· дезонтаксикация: инфуз.+мочегон.(фуросемид); плазмоферез и гемосорбция;
· глюкокортикойды — дексометазон, т.к. Надпочечниковая недостаточность;
· местно – вскрытие абсцессов, псевдофурункулов + СВЧ и электрофорез;
· патогенетическое и симптоматическое лечение ДВС → дезагреганты (Курантил, Трентал), ингибиторы протеолиза;
· восстановление нормального биоциноза — при использовании антибиотиков лактобактерии 1-2 дозы 3 раза в день, бактериофаги селективные (синегнойные, коли-протеин, стафилакокковые) по 10мг 3 раза 2-3 недели
11. Исходы: выздоравление; летальное, особенно при молниеносном течении, синегнойный и анейробный; признаки энцефалопатии различной степени выраженности
12. Диспансерное наблюдение: 3 года после выписки наблюдение педиатра, невролога, иммунолога, хирурга; массаж и гимнастика; прививки через 6 месяцев. Финибут (церебральная дисфункция) курсами 1-1,5 месяца. Профилактика ЖДА. Закаливание
Задача №10. Девочка П., родилась у женщины 35 лет
1. Асфиксия тяжелой степени на фоне хронической и острой гипоксии плода. Гипоксическое поражение ЦНС: церебральная ишемия II степени, синдром угнетения ЦНС. Мекониальная аспирация. Пневмония
2. Предрасполагающие факторы:
· ребенок развивался в условиях гипоксии, т.к. был гестоз, анемия, слабость родовой деятельности → длительный безводный период → спазм сосудов брыжейки, повышение перистальтики, расслабление анального сфинктера и пассаж мекония → выход в околоплодные воды.
· родах в условиях гипоксии (слабость родовой деятельности) происходит накопление СО2, который раздражает дыхательный центр и ребенок делает вдох и заглатывает околоплодные воды. В результате может быть: ателектазы, отек легких и воспалительная реакция со стороны трахеи, бронхов и легких (химический пневмонит).
3. Патогенез: смотри 2)
4. Изменения на RG грудной клетки: снижение прозрачности легочной ткани, участки апневматоза крупные, неправильной формы, затемненные, отходят от корней с вкраплениями эфизематозных областей. Диафрагма уплощена, преднезадний размер грудной клетки увеличен. Обильная аспирация – симптом снежной бури, кардиомегалия и пневматоракс.
5. Дифф диагноз: СДР (ателектазы, отечно-геморрагический синдром и синдром гиалиновых мембран); врожденная пневмония; кровоизлияние в легкие.
6. Тактика неонатолога при первичной реанимации:
· раннее отсасывание мекония из дыхательных путей и желудка.
· Отделяем от матери, вытираем, под источник тепла, интубируем.
· Удаление содержимого желудка для предотвращения аспирации рвоты.
· Кислородотерапия (маска, палатка или ИВЛ).
· Терапия сурфактантом;
· антибактериальная терапия (ампицилин + гентамицин) т.к. повышена вероятность пневмонии. Через три дня определение чувствительности → меняем на цефалоспорин 3 покаления, т.к. чаще граммотрицательная флора (клепсиелла и синегнойная палочка).
· Инфузионная терапия.
7. Лечебные мероприятия по окончании реанимации:
8. Показания к ИВЛ:
· тяжелая асфиксия при рождении,
· остановка дыхания,
· брадиаритмия;
· тяжелая дыхательная недостаточность при РДС;
· судороги черепно-спинальная травма;
· отек легких;
· пороки развития легких, диафрагмы;
· рО2 < 50 мм рт.ст.; рСО2 > 55-65 мм рт.ст.; FiО2 > 0,7; рН < 7,25
9. Осложнения ИВЛ: защита в виде спазма сосудов АГ, сокращение мозгового кровотока, ретинопатии; местное повреждающее действие кислорода → абструктивный синдром, повышение разрушения сульфактанта, аутолиз альвеол — капилярной мемраны → затруднение дифузии кислорода, денитрогенация альвеол. газа → микроаталектаз.
10. Осложнения:
· Ранние: отек, внутричерепные кровоизлияния, легочная гипертензия, шок, СН, ПН из-за артериальной гипотонии, тромбоз почечных сосудов, отек легких, парезы ЖКТ, энтероколит, анемии
· Поздние: пневмонии, менингиты, сепсис, гидроцефалический синдром, гипоксически-ишемические энцефалопатии, БЛД, ретинопатии.
11. Профилактические прививки индивидуально
Задача №11. Мальчик А. поступил в отделение патологии новорожденных в возрасте 1 суток
1. врожденная пневмония (анте -токсоплазма, герпес, листерия, генерализованная инфекция; интранатальная -ишерихия коли, клипсиела, уреоплазма, микоплазма ), тяжелая ( определяется степенью выраженности поражения легочной паренхимы, токсикоза ), ДН III степени
2. Дополнительные исследования:
· RG грудной клетки в двух проекциях;
· Вирусологическое, бактериологическое исследование (соскоб отделяемого коньюнктив, носа и зева) – ИФ, ИФА, РТНГА, РСК); бак. Соскобы до назначения антибиотиков
· анализ мочи
3. Факторы, способствующие развитию патологии: соматическая и/или акушерская патологии. Течение беременности у матери → хроническая гипоксия и асфиксия → аспирация + снижение иммунологической активности организма у ребенка (↓ IgG); асфиксия с аспирацией; инфекции у матери; пороки развития легких; внутричерепная, спинальная травма; склонность к срыгиванию; недоношенность и ЗВУР
4. Соотношение ЧД:ЧСС: ЧД: ЧСС = 40: 140 = 1: 3,5 (N)
5. Дифф диагноз:
· СДР;
· синдром аспирации мекония;
· аталектазы;
· транзиторная тахипноэ;
· пороки развития легких; пороки сердца;
· муковисцидоз
6. Классификация ДН. В основе – степень выраженности клиники и ее компенсация.
Шкала Сильвермана.
· ДН I: одышка без вспомогательной мускулатуры, в покое нет, цианоз пероральный непостоянный, при беспокойстве АД-норма, соотношение ЧСС к ЧД = 3,5-2,5\1;
· ДН II: одышка в покое, тахикардия, участвует вспомогательная мускулатура, ЧСС\ЧД=2-1,5\1; цианоз; потливость; адинамия; снижение мышечного тонуса; кратковременное возбуждение;
· ДН III: одышка выраженная; непериодическое дыхание; брадипноэ; снижение дыхательных шумов на вдохе; генерализованный цианоз; липкий пот; снижение тонуса.
7. Лечение:
· освещение, проветривание, свободное пеленание, профилактика перегрева и переохлаждения, уход за кожей.
· Если недоношенный или тяжелая сопутствующая патология → кювез с кислородом 35-40%.
· Если очень тяжелое состояние, то инфузионная терапия. К суточному объему жидкости при лихорадке + 10мг\кг на каждый градус свыше 37, диарея +10мг\кг.
· Коррекция ацидоза → NAHCO3. Доза (мл 4,2% раствор)=BE*m*0,3
· Если нет адекватного дыхания, то ИВЛ.
· Экзогенный сурфактант.
· Антибиотикотерапия (если не ясна причина) → начинаем с ампицилина + гентамицин, эффективно при Strept, листериоз. Staph → оксацилин, метицилин + аминогликозид. Klebsiella → тикорцилин, пиперацилин + цефтаксин или аминогликозид.
· Эубиотики — бифидумбактерин, лактобактерин;
· иммуноглобулин — антистафилаккоковая и антисинегнойная;
· в носовые ходы ИФ, 1% р-р протарголом каждые 2 часа.
· Влажные легкие → ингаляции 1,5% кислородом.
· Резкая мокрота — аэрозоли с 2% р-ром NAHCO3, 10% р-р ацитилцистеин;
· 5-7 сеансов СВЧ, электрофорез с эуфилином
8. Показания к инфузионной терапии:
· нарушение процессов метаболизма и функций жизненно важных органов (тяжелая асфиксия, ДВС, сепсис, ГБН, ОПН);
· состояния, сопровождающиеся нарушением энтеральной нагрузки (кишечная инфекция, хирургическая патология ЖКТ);
· незрелость органов и систем,
· коррекция КОС.
Дата публикования: 2015-02-03; Прочитано: 858 | Нарушение авторского права страницы | Мы поможем в написании вашей работы!