Задача №104

Игорь Н., 6 месяцев, поступил в детскую больницу в тяжелом состоянии. Температура тела 39,2⁰ С, выраженная одышка до 80 дыханий в минуту, кашель. Ребенок адинамичен. Кожные покровы бледные, влажные, цианотичны. Вес ребенка 4700 г. Перкуторно над легкими коробочный звук, аускультативно - дыхание ослабленное, хрипов не выслушивается. Тоны сердца приглушены, учащены до 160 в минуту. Живот мягкий, вздут. Печень на 3 см вступает из-под реберной дуги, обычной консистенции, пальпируется селезенка. В ОАК: Нв. – 108 г/л, Л. – 17,7х10⁹/л, СОЭ – 46 мм/час. В моче – следы белка, других патологических изменений не обнаружено.

На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции у ребёнка определяется 2-стороннее поражение лёгких в виде множества мелких, до 1-2-х мм, очаговых теней средней интенсивности, расположенных с зеркальной симметричностью от верхушек до диафрагмы. Корни лёгких расширены, уплотнены, имеют полициклический наружный контур.

Из расспроса матери установлено, что ребенок родился в срок с весом 3300 г. при росте 48 см. С самого рождения ребенок был «слабеньким», плохой аппетит отмечался с первых дней жизни, периодически повышалась температура, почти постоянно наблюдалось учащенное дыхание, в 3-4 месяца появился кашель. По поводу этих жалоб ребенок обследован не был. В роддоме проведена вакцинация БЦЖ, на левом плече имеется рубчик 4 мм.

Родители обследованы на туберкулез: у отца на флюорограмме в правом лёгком – очаг Гона и кальцинаты обызвествлённых лимфатических узлов, проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л - 12 мм, у матери проба Манту 22 мм, флюорографическое обследование не проводилось в связи с беременностью и последующим грудным вскармливанием новорожденного.

ЗАДАНИЕ:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Дайте обоснование выставленного диагноза.

3. Нужны ли дополнительные доказательства диагноза туберкулеза? Если нужны, то какие?

4. Назовите наиболее вероятный этиопатогенетический механизм развития заболевания у ребёнка.

5. Какова вероятность того, что источником туберкулёзной инфекции явился отец ребёнка?

6. Назовите четыре основных патогенетических механизма развития милиарного туберкулёза.

7. Назовите наиболее вероятный результат пробы Манту.

8. Будут ли обнаружены микобактерии туберкулёза в мокроте пациента?

9. В каких условиях, с использованием какого режима химиотерапии и каких противотуберкулёзных препаратов должно проводиться лечение настоящего заболевания?

10. Каков прогноз данного заболевания?

1. Дз Острый милиарный туберкулез легких.

2. Обоснование: осмотр, рентгенограмма. (2 симптомокомплекса: интоксикационный и бронхолегочный).

3. Посевы мокроты и Манту мало информативны. В сомнительном случае – начать пробную химиотерапию. посевы крови, мочи, желудочного содержимого и спинномозговой жидкости на МБТ.

4. Назовите наиболее вероятный этиопатогенетический механизм развития заболевания у ребёнка.

Милиарный туберкулез – это гематогенная, почти всегда генерализованная форма туберкулеза, характеризующаяся равномерным густым высыпанием мелких с просяное зерно туберкулезных бугорков в легких и, как правило, в других органах.

Патогенез. Милиарный туберкулез обусловлен распространением значительного числа МБТ с током крови на фоне ослабления защитных сил организма: из свежего очага первичной инфекции; при реактивации старых туберкулезных очагов с аррозией стенки сосуда; при хирургической операции на органе, пораженном туберкулезом.

5. Какова вероятность того, что источником туберкулёзной инфекции явился отец ребёнка? У отца был первичный туберкулезный комплекс, заболела мать, она заразила ребенка. Отец не мог заразить, т.к. очаг Гона и кальцинаты.

6. Назовите четыре основных патогенетических механизма развития милиарного туберкулёза.

массивная бактериемия в сочетании с резким угнетением клеточного иммунитета. При этом поражаются стенки капиллярного русла. Распространение: гематогенно.

Патогенез: осложнение течения первичного ТБ (ранняя генерализация) или реактивация воспаления в остаточных изменениях послепервичного ТБ (поздняя генерализация) при ИДС, неспецифической сенсибилизации организма, дополнительном экзогенном суперинфицировании. Основной источник распространения МБТ - в/г л.у.

а) при гематогенной диссеминации необходима бактериемия, гиперсенсибилизация тканей к МБТ и их токсинам, вегетососудистая дистония и расстройства МЦР; очаги локализуются симметрично в обоих легких

б) при лимфогенной диссеминации необходимы реактивация воспаления в л.у., лимфостаз и ретроградный ток лимфы; очаги локализуются чаще с одной стороны в прикорневой зоне

7. Назовите наиболее вероятный результат пробы Манту. ВСЕГДА ОТРИЦАТЕЛЬНА при МЛТ!!! (отрицательная анергия).

8. Будут ли обнаружены микобактерии туберкулёза в мокроте пациента? возможно НЕТ

9. В каких условиях, с использованием какого режима химиотерапии и каких противотуберкулёзных препаратов должно проводиться лечение настоящего заболевания?

Тактика: назначение неспецифического антибактериального лечения хотя бы на неделю, для исключения пневмонии. Если нет улучшения – пробную химиотерапию (3 препарата). рифампиц+стрепт+тубазид=1,5-3мес в мах дозах.Крайн.тяж. сост-1-2мес+пиразинамид. 3мя преп. до 6мес, 2мя до 12, иногда>.

10. Каков прогноз данного заболевания? Исходы: выздоровление (рубцевание) + осложнения – диссеминиция (менингит, плеврит).

ВИЧ- инфекция