Неосложненный Осложненный

(калькулезный, бескаменный)

Катаральный с околопузырным инфильтратом

Флегманозный с околопузырным абсцессом

Гангренозный с прободением пузыря

с перитонитом

с механической желтухой

с холангитом

с наружным или внутренним желчным свищем

с острым панкреатитом.

Катаральный холецистит характеризуют интенсивные постоян ные боли в правом подреберье и эпигастральной области с ирра­диацией в поясничную область, правую лопатку, надплечье, пра­вую половину шеи. В начале развития катарального холецистита боли могут носить приступообразный характер за счет усиленного сокращения стенки желчного пузыря, направленного на ликвида­цию окклюзии шейки пузыря или пузырного протока. Часто возни­кает рвота желудочным, а затем дуоденальным содержимым, не приносящая больному облегчения. Температура тела повышается до субфебрильной. Умеренная тахикардия до 100 в минуту, иногда некоторое повышение артериального латения. Язык влажный, мо­жет быть обложен беловатым налетом. Живот учавствует в акте дыхания, отмечается некоторое отставание правой половины брюшной стенки (в верхних отделах) в акте дыхания. При пальпации живота возникает резкая болезненность в правом подреберьи, особенно в области проекции желчного пузыря. Напряжения мышц брюшной стенки нет или оно выражено незначительно. Положи тельные симптомы Ортнера--Грекова, Мерфи, Мюсси--Георги­евского. Иногда можно прощупать увеличенный, умеренно болез­ненный желчный пузырь В анализе крови умеренный лейкоцитоз 10--12*109л или 10000--12000). Катаральный холецистит, как и печеночную колику, у большин­ства больных провоцируют погрешности в диете. В отличие от колики приступ острого катарального холецистита более продол­жителен (до нескольких суток) и сопровождается неспецифически­ми симптомами воспалительного процесса (гипертермия, лейкоци­тоз, увеличение СОЭ).

Флегмонозныи холецистит имеет более выраженную клиническую симптоматику. Боли значительно интенсивнее, чем при катаральной форме воспаления. Боли усиливаются при дыхании, кашле, пере­мене положения тела. Чаще возникает тошнота и многократная рвота, ухудшается общее состояние больного, температура тела достигает фебрильной, тахикардия возрастает до 110--120 в мину­ту. Живот несколько вздут за счет пареза кишечника, при дыхании больной щадит правую половину брюшной стенки, кишечные шумы ослаблены. При пальпации возникает резкая болезненность в пра вом подреберье, выражена мышечная защита, нередко можно опре­делить воспалительный инфильтрат или увеличенный болезненный желчный пузырь. Положительный симптом Щеткина в правом верх нем квадранте живота. Положительные симптомы Ортнера--Гре­кова, Мерфи, Мюсси Георгиевского. В анализе крови лейкоцитоз (до 20-22*109л, или до 20000--22000) со сдвигом формулы крови влево, увеличение СОЭ.

Гангренозный холецистит характеризуется бурным клиническим течением, обычно является продолжением флегмонозной стадии вос­паления, когда защитные силы организма не в состоянии справить­ся с вирулентной микробной флорой. Иногда первично гангреноз­ный холецистит возникает при тромбозе пузырной артерии. На пер­вое место выступают симптомы выраженной интоксикации с явле­ниями местного или разлитого гнойного перитонита (что особенно выражено при перфорации стенки желчного пузыря). Гангренозная форма воспаления наблюдается чаще у людей пожилого н старчес­кого возраста со сниженными регенеративными способностями тканей, снижением реактивности организма и нарушением крово­снабжения стенки желчного пузыря за счет атеросклеротического поражения абдоминальной аорты и ее ветвей. При перфорации пузыря быстро развиваются симптомы разлитого перитонта. Со стояние больных тяжелое, они вялы, заторможены. Температура тела фебрильная. Выраженная тахикардия (до 120 в минуту и бо­лее). Учащенное поверхностное дыхание (больной щадит диаф рагму при дыхании). Язык сухой. Живот вздут за счет пареза кишечника, правые его отделы не участвуют в акте дыхания, пери стальтика кишечника резко угнетена, а при диффузном перитоните отсутствует. Выражено защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины. Перкуторно можно определить иногда притупление звука над правым латераль­ным каналом живота. В лабораторных анализах: высокий лейко­цитоз, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, нарушение электролитного состава крови и кислотно-щелоч­ного состояния, протеинурия, цилиндрурия (признаки деструктивного воспаления и тяжелой интоксикации).

ОСЛОЖНЕНИЯ: Водянка желчного пузыря развивается при завершении присту­па острого холецистита (катарального), если микробная флора желчи обладает небольшой вирулентностью и сохранена окклюзия шейки желчного пузыря или пузырного протока. В желчном пузыре происходит всасывание составных частей желчи, бактерии поги­бают, содержимое желчного пузыря становится бесцветным, сли­зистого характера. При физикальном исследовании больных можно пропальпировать дно увеличенного, растянутого, безболезненного желчного пузыря.

При стихании острых воспалительных изменений в стенке желч­ного пузыря может развиться эмпиема желчного пузыря. Больные жалуются на тупые тянущие боли в правом подреберье, несколько усиливающиеся после еды, эпизодические повышения температуры до 37,8--38°С, пальпаторно можно определить увеличенный, слабо болезненный желчный пузырь.

Холедохолитиаз -- одно из наиболее частых осложнений желч-нокаменной болезни и калькулезного холецистита (у 20% больных) У людей пожилого и старческого возраста холедохолитиаз наблююдается чаще в 2 3 раза. Камни в общий желчный проток попадают у подавляющего большинства больных из желчного пузыря. Миграция камней из желчного пузыря возможна при коротком широком пузырном протоке, пролежне в области шейки желчного пузыря или гартмановского кармана с образованием широкого свища между желчным пузырем и общим желчным протоком. Миграция камней в общий желчный проток способствует также нарушению моторной деятельности желчного пузыря и в первую очередь, сфинктера Люткенса. У некоторых больных (1--5%) возможно первичное образование камней в желчевыводящих путях. Холедохолитиаз может длительное время протекать бессимптом но. Даже при множественных камнях гепатикохоледоха нарушения пассажа желчи возникают далеко не всегда. Желчь как бы обтекает камни, находящиеся в просвете внепеченочных желчных путей, и если нет препятствия в терминальном отделе холедоха свободно поступает в двенадцатиперстную кишку. При миграции камней в наиболее узкие отделы гепатико-холедоха его терминальный отдел и особенно в ампулу большого дуоденального соска, возни кает препятствие оттоку желчи в кишечник, что клинически про­является механической желтухой. Желтуха -- основной клиничес кий признак холедохолитиаза. Иногда желтуха носит ремиттирую-щий характер при наличии так называемого "вентильного" камня терминального отдела холедоха или большого дуоденального соска При окклюзии камнем терминального отдела холедоха возникает желчная гипертензия, что клинически выражается тупыми болями в правом подреберье и механической желтухой. При дальнейшем повышении давления во внепеченочных желчных протоках просвет последних расширяется и камень как бы всплывает в проксималь-ные отделы гепатохоледоха, желтуха уменьшается и может исчез­нуть.

Холангит -- острое или хроническое воспаление внутри- и вне­печеночных желчных путей. Возникает при холедохолитиазе за счет холестаза и имеющейся в желчи инфекции. По характеру морфоло­гических изменений в стенках желчных протоков выделяют ката­ральный и гнойный холангит. Клинические проявления холангита характеризуют внезапное повышение температуры тела до фебрильной, потрясающий озноб, тяжесть и тупые боли в области правого подреберья, тошнота и рвота При гнойном холангите боли имеют интенсивный характер, рано появляется желтуха, которая связана с поражением печеноч­ной паренхимы, а также с холестазом. При физикальном исследо­вании больных отмечают болезненность в правом подреберье, уме­ренно выраженную мышечную защиту (при гнойном холангите); симптомы раздражения брюшины при этом отрицательны. У боль­шинства больных можно прощупать нижний край увеличенной в размерах болезненной печени. При прогрессирующем бурном тече­нии гнойного холангита образуются мелкие гнойники в стенках желчных протоков, в толще паренхимы и на ее поверхности, что приводит к образованию множественных абсцессов печени. Прогноз в таких случаях неблагоприятен.

При ущемлении камня в ампуле большого дуоденального со­сочка наряду с нарушением оттока желчи может происходить на рушение оттока панкреатического сока, и часто развивается ост рый панкреатит. Рубцовые стриктуры большого дуоденального сосочка и терми­нального отдела общего желчного протока возникают при повреж дении слизистой оболочки дуоденального сосочка камнями, воспа лительным процессом Стриктуры могут быть ограниченными по протяженности от нескольких миллиметров до 1--1,5 см и тубуляр ными, при которых концентрическое сужение терминального отдела общего желчного протока бывает на протяжении 2--2,5 см и более Такое условное подразделение стриктур удобно в отношении выбора оптимального способа коррекции:"того осложнения во время опе­рации. Рубцовые стриктуры, как правило, не имеют патогномоничных клинических симптомов При выраженном стенозе терминального отдела холедоха с нарушением пассажа желчи и панкреатического сока появляются симптомы холецистопанкреатита, острого или хро нического панкреатита, механической желтухи, холангита Нередко стриктуры сочетаются с холедохолитиазом.

Внутренние билиодигестивные свищи. Длительное нахождение камней (особенно крупных) в желчном пузыре может привести к образованию пролежня его стенки и близлежащего полого органа, тесно спаянного с желчным пузырем за счет перихолецистита. Наиболее часто формирование свищей происходит между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой или печеночным изгибом толстой кишки. Значительно реже формируются свищи между желчным пузырем и желудком или между желчным пузырем и гепа-тохоледохом. Клинические проявления внутренних билиодигестив-ных свищей скудные, поэтому поставить диагноз до операции удает­ся далеко не у всех больных. Крупные камни, мигрировавшие в про­свет двенадцатиперстной кишки, могут вызвать острую обтурацион-ную непроходимость кишечника (см раздел "Кишечная непрохо димость"). Камни меньших размеров свободно проходят по кишке и выходят вместе с калом, что может быть обнаружено самим больным При забросе инфицированного кишечного содержимого в просвет желчного пузыря возникают симптомы холангита При холецисто-холедохеальном свище происходит миграция камней из желчного пузыря в просвет общего желчного протока с развитием симптомов холедохолитиаза. Обзорная рентгенография органов брюшной полости у больных с пузырно-дуоденальным или пузыр но-толстокишечными свищами позволяет выявить характерный симптом аэрохолии (наличие газа в желчном пузыре или желчных протоках).

В связи с тесной морфофункциональной взаимосвязью между желчным пузырем, желчными протоками и поджелудочной желе зой, а также между различными патологическими состояниямп затрудняющими отток панкреатического сока (холедохолитиаз, стриктура большого дуоденально го сосочка, холангит и др) к из­менениям в желчных путях при­соединяются изменения в подже­лудочной железе, что клинически проявляется в виде холецисто­панкреатита. При этом наряду с симптомами, характерными для холецистита и его осложнений, появляются клинические призна­ки хронического, реже острого панкреатита. Этим симптомам следует уделять пристальное вни­мание, чтобы в операционном периоде обследования больного или во время операции выявить причину, вызвавшую развитие панкреатита, и ее устранить.