Торакотомия

Основные требования при выборе оперативного доступа - анатомическая доступность и техническая возможность осуще­ствить через доступ все этапы операции.

Переднебоковая торакотомия - разрез от хряща III ребра, несколько отступив от окологруднннон линии, проводят вниз до нижнего края IV ребра и. окаймляя сосок, продолжают по чет­вёртому межреберью до задней подмышечной линии (при необходимости расширить доступ в плевральную полость или средо­стение прибегают к пересечению третьего или четвёртого рё­берных хрящей).

Заднебоковая торакотомия - разрез от остистых отрост­ков III-IV грудных позвонков, обогнув угол лопатки снизу, про­должают по ходу VI межреберья до передней подмышечной ли­нии (для расширения оперативного доступа прибегают к резек­ции шейки двух смежных рёбер).

Боковая торакотомия - полость груди вскрывают по ходу V-YI рёбер от околопозвоночной до среднеключичной линии.

Продольная стернотомия - разрез по ходу грудины на 2-3 см выше её рукоятки и продолжающийся на 3-4 см ниже мече­видного отростка.

Поперечная стернотомия – разрез на уровне четвертых межреберий.

Обработка лёгочных артерий, лёгочных вен и бронхов

Вторым моментом операции после перевязки легочной артерии является перевязка верхней легочной вены. Обнажать и отсепаровывать ее необходимо очень осторожно, тупым путем. Для этого лучше пользоваться или пальцем, или тупым изогнутым почечным зажимом с тупыми браншами. Обойдя верхнюю легочную вену, мы накладываем на нее 4 лигатуры, 2 из которых (внутренние) должны быть прошивными.

Техника лигирования вены такая же, как и при лобэктомии. После лигирования вену осторожно пересекают ножницами между 2 внутренними лигатурами. Прежде чем лигировать нижнюю вену, легочную связку рассекают от диафрагмы до нижней вены и последнюю лигируют и рассекают так же, как и верхнюю. Нижняя вена короче, чем верхняя, и находится глубже, поэтому перевязка ее более трудна. Вообще сосуды корня легкого очень коротки, обычно не более 2 см, а иногда их длина, особенно нижней вены, не превышает 1 см. Длина этих сосудов не больше, а иногда меньше, чем ширина. Справа они короче, чем слева. Как и при лобэктомии, при перевязке сосудов корня легкого мы подводим под сосуд палец, для того чтобы лигатуры максимально раздвинуть друг от друга и тем самым получить достаточно пространства для наложения промежуточных прошивных лигатур и для пересечения сосуда между ними.

После пересечения всех сосудов корня легкое остается связанным со средостением только посредством бронха. Освободив бронх от окружающих тканей, накладываем на него, как можно ближе к трахее, бронхофиксатор, описанный ниже. Затем на расстоянии 1—1,5 см от бронха бронхофиксатора накладываем мощный зажим типа большого зажима Кохера и пересекаем его проксимальнее зажима и на 1 см дистальнее бранш бронхофиксатора. Удерживая бронхофиксатор в определенном положении, тонкой круглой иглой накладываем 5—6 крепких шелковых швов, которые проходят через всю стенку бронха, проксимальнее бранш бронхофиксатора. Культю бронха дистальнее бранш отсекаем, сжимаем бронхофиксатор и завязываем лигатуры, тем самым сближая между собой переднюю и заднюю стенки бронха. После этого накладывают еще несколько преимущественно перибронхиальных швов. Делают пробу на герметичность швов. Для этого дают повышенное интратрахеальное давление и прикладывают к культе бронха марлю, обильно смоченную физиологическим раствором. Убедившись в герметичности швов бронха, мы покрываем культю медиастинальной плеврой и тщательно ее подшиваем. Дополнительными швами полностью окутываем культю бронха медиастинальной плеврой. Перед тем как закрыть рану, пережимаем диафрагмальный нерв вблизи диафрагмы. Мы не оставляем подводного дренажа (соображения по этому поводу будут изложены в разделе о дренаже) и зашиваем плевральную полость наглухо. По окончании операции ребра сшивают крепкими кегтутовыми швами, большую грудную мышцу или молочную железу укладывают на место и рану грудной клетки ушивают до герметичности.