Главная Случайная страница Контакты | Мы поможем в написании вашей работы! | ||
|
1. Возрастные особенности анатомии уха, их значение в развитии
заболеваний уха и отогенных осложнений.
2. Клинические формы острого мастоидита, симптомы, отоскопическая
картина.
По клинической картине различают 2 формы антрита: явную, проявляющуюся всеми симптомами острого отита, нередко с образованием субпериостального абсцесса, и латентную, при которой местные симптомы острого отита выражены слабо, а преобладают явления токсикоза. Характерным для этой формы является двусторонность процесса. Диагностика затруднена, но все-таки последнее слово при постановке диагноза отита и антрита должно быть за оториноларингологом, а не за педиатром. В затруднительных случаях для диагностики, а иногда и лечения, осуществляют антропункцию - прокол пещеры сосцевидного отростка. Чаще мастоидит отмечается на исходе острого отита. Для разрушения кости требуется определенное время. Обычно проходит 2-3 недели от начала острого гнойного среднего отита, а затем на фоне улучшения клинической картины вновь возобновляются боль и гноетечение из уха, повышается температура тела и ухудшается общее самочувствие. Ухудшается слух. Иногда гноетечение отсутствует из-за нарушения оттока гноя из среднего уха.
Отмечается болезненность при пальпации или перкуссии сосцевидного отростка, чаще в области антрума и верхушки. Может наблюдаться пастозность тканей, сглаженность заушной складки и оттопыренность ушной раковины кпереди в зависимости от выраженности воспаления в отростке и инфильтрации мягких тканей.
При отоскопии наблюдается гноетечение. Гной становится более густым, поступает в слуховой проход порциями под давлением (возобновляется пульсирующий световой рефлекс). После удаления гноя он вновь накапливается в большом количестве в слуховом проходе (симптом "резервуара"). Барабанная перепонка инфильтрирована, может иметь медно-красный цвет. Патогномоничным симптомом мастоидита является нависание зад-неверхней стенки слухового прохода в костном отделе вследствие периостита. В этом месте иногда образуется фистула, через которую гной поступает в слуховой проход.
Для подтверждения мастоидита производится рентгенография височных костей по Шюллеру. На рентгенограмме могут отмечаться затенение (вуаль) ячеек сосцевидного отростка, утолщение или истончение их костных стенок при периостите и разрушение перемычек вплоть до образования полости при эмпиеме отростка.При прорыве гноя из сосцевидного отростка через кортикальный слой возникает субпериостальный абсцесс. Предшествующие ему припухлость и пастозность кожи в заушной области, сглаженность заушной складки и оттопыренность ушной раковины при этом усиливаются.Если гной из верхушечных клеток сосцевидного отростка прорывается в межфасциальные пространства шеи, то говорят о верхушечно-шейном мастоидите. Различают несколько форм верхушечного мастоидита, названных по имени авторов (мастоидиты Бецольда, Чителли, Орлеанского и Муре). Они отличаются местом прорыва гноя в области верхушки. При мастоидите Бецольда распространяется через внутреннюю стенку сосцевидного отростка под мышцы шеи, может достигнуть средостения и вызвать медиастинит. При остальных формах распространения гноя может происходить через incisura digastrica верхушки отростка.
Если воспалительный процесс распространяется на скуловой отросток, то такая форма мастоидита называется зигоматицитом, на чешую височной кости - сквамитом. Они характеризуются воспалительной реакцией кожи соответствующей области (припухлостью, болезненностью, иногда гиперемией).Вовлечение в процесс каменистой части пирамидгнойы височной кости вызывает петрозит, для которого характерна триада Градениго: острый средний отит, тригеминит, парез или паралич отводящего нерва.
3. Строение и топография околоyосовых пазух, их возрастные особенности
и значение в патологии ЛОР-органов у детей. Заращение хоан Связь
верхнечелюстной пазухи с развитием зубочелюстной системы.
Околоносовые пазухи, sinus paranasalis, располагаются в костях лицевого и мозгового черепа и сообщаются с полостью носа. Они образуются в результате врастания слизистой оболочки среднего носового хода в губчатую костную ткань. На рис. 2.4 представлена схема развития околоносовых пазух в возрастном аспекте.
Филогенетически околоносовые пазухи являются производными решетчатого лабиринта (Сперанский B.C.,1988), строение которого наиболее сложно у животных с хорошо развитым обонянием (макросматики).
В клинической практике принято подразделять околоносовые синусы на нижние, к которым относятся верхнечелюстные пазухи, и на верхние (лобные, решетчатый лабиринт и клиновидная пазуха). Среди последних, в свою очередь, выделяются передние (лобные пазухи и передние клетки решетчатого лабиринта) и задние (задние клетки решетчатого лабиринта и клиновидная пазуха). Топографо-ана-томическое расположение пазух представлено на рис. 2.5 и 2.6.
Лобная пазуха, sinus frontalis, является парной полостью, расположенной в лобной кости. Лобная пазуха развивается из передней решетчатой клетки, внедрившейся в лобную кость. Степень развития лобных пазух подвержена большим индивидуальным колебаниям. Иногда лобные пазухи могут совсем отсутствовать. Развитая лобная пазуха расположена в нижней части чешуи лобной кости и продолжается в ее горизонтальную пластинку.
Различают переднюю (или лобную) стенку, заднюю (или мозговую), нижнюю (или орбитально-носовую) и внутреннюю (или межпазушную перегородку). Передняя стенка лобной пазухи наиболее толстая, особенно в области надбровных дуг. Она ограничена снизу краем орбиты, верхняя граница ее непостоянна. Нижняя стенка, или дно пазухи, делится на носовую и орбитальную части. Задняя стенка (мозговая) - очень тонкая, компактная, не содержащая губчатого вещества пластинка. Она является местом наиболее частого перехода воспалительного процесса из лобной пазухи в полость черепа. Внутренняя стенка (межпазушная перегородка)
может быть очень тонкой и иметь дегисценции, но описаны случаи, когда межпазушная перегородка достигает значительной толщины.|Лобная пазуха сообщается с полостью носа лобно-носовым каналом,j представляющим собой извил"йстуюуз-кую щель длиной 12^Тб~мм и шириной от 1 до 8 мм. Заканчивается канал в переднем отделе полулунной щели среднего носового хода.
Верхнечелюстная пазуха, sinus maxillaris, располагается в теле верхней челюсти и является самой большой воздухоносной полостью черепа. Форму верхнечелюстной пазухи обычно сравнивают с трехгранной либо с четырехгранной пирамидой. Средний объем пазухи колеблется от 15 до 40 см3. Полное отсутствие пазухи чрезвычайно редкое явление. Верхняя стенка верхнечелюстной пазухи частично является нижней стенкой глазницы. Это самая тонкая из стенок пазухи. Передняя стенка верхнечелюстной пазухи простирается от нижнеорбитального края глазницы до альвеолярного отростка верхней челюсти. Медиальная стенка пазухи (носовая) является одновременно наружной стенкой полости носа. В передней части ее проходит носослезный канал. Кзади от выступа носослезного канала в самом высоком месте пазухи расположено устье верхнечелюстной пазухи, ostium maxillare. Величина отверстия колеблется от 2 до 9 мм в длину и от 2 до 6 мм в ширину. При наличии добавочного отверстия, последнее расположено кзади и к низу от основного. Задняя стенка верхнечелюстной пазухи соответствует верхнечелюстному бугру и своей задней поверхностью обращена в крылонебную ямку. Нижняя стенка, или дно верхнечелюстной пазухи, подвержена значительным вариациям. Практическое значение имеет положение дна верхнечелюстной пазухи по отношению к полости носа. До 14 лет уровень дна пазухи совпадает с уровнем полости носа только в 15% случаев, а в 85% дно пазухи расположено выше дна полости носа. У взрослых, напротив, только в 26% дно пазухи расположено выше дна полости носа, на одном уровне с ней - в 27% и ниже - в 47% (Танфильев Д.Е., 1964).
Решетчатый лабиринт, labyrinthus ethmoidalis, в отличие от других околоносовых пазух представляет собой сложно устроенную многокамерную полость, полностью соответствующую размерам самой решетчатой кости, os ethmoidale. Последняя расположена в сагиттальном направлении между лобной и клиновидной пазухами и состоит из решетчатых ячеек и раковин. В решетчатой кости различают среднюю, вертикально расположенную перпендикулярную пластинку, и две боковые части, в которых и заключены клетки решетчатого лабиринта, соединенные вверху решетчатой, или ситовидной, пластинкой. Близко от решетчатых пазух проходит зрительный нерв.
Клиновидная пазуха, sinus sphenoidal, как и лобная, представляет собой парную полость, образованную в результате резорбции ткани в теле клиновидной кости. Величина пазухи вариабельна. У некоторых лиц она бывает в виде небольшой полости или даже отсутствует, у других же занимает все тело клиновидной кости. Дно пазухи образует свод носоглотки. Передняя стенка наиболее тонкая, имеет отверстие, ostium sphenoidale, которое соединяет пазуху с верхним носовым ходом. В боковой стенке проходит canalis caroticus, и здесь же пазуха граничит с кавернозным синусом, рядом с которым проходят III, IV и Умеренные нервы. Верхняя стенка пазухи варьирует по толщине от папиросной бумаги до 7 -15 мм. Она обращена в полость черепа и имеет связь с тремя черепными ямками. Верхняя стенка представляет собой клиновидную площадку, planum sphenoidale, ограниченную решетчатой пластинкой спереди и клиновидным выступом сзади. Клиновидная площадка иногда бывает приподнята вследствие расширения (пневмосинус) клиновидной пазухи.
В верхнебоковом отделе стенки находятся корни малых крыльев клиновидной пазухи с отверстием зрительных нервов. Здесь же проходит tractus nervi olfactoris, а сзади находится турецкое оедло с гипофизом, которое располагается между двумя стволами внутренней сонной артерий>образующими здесь свой изгиб. К верхней стенке прилежит часть лобной доли мозга с обонятельной извилиной.
Врожденная атрезия хоан возникает в связи с тем, что в эмбриональном периоде мезенхимальная ткань, закрывающая в виде мембраны просвет хоан, полностью или частично не рассасывается. В дальнейшем эта мембрана чаще всего окостеневает (образуется костная атрезия хоан) или превращается в соединительную ткань. Двусторонняя атрезия хоан может явиться причиной асфиксии и смерти новорожденного, поскольку у него нет рефлекса открывать рот для дыхания, если отсутствует дыхание через нос. При частичной атрезии хоан также возникают патологические явления в виде неправильного развития лицевого скелета, в частности передние верхние зубы растут неправильно, формируется высокое небо, а если атрезия односторонняя, то образуется высокое небо только с одной стороны, носовая перегородка отклоняется в сторону атрезии.
Диагностика: с помощью зондирования, вливания в нос через катетер воды (при полной атрезии она выливается обратно). С помощью стекловолокнистой оптики можно обнаружить как полное, так и частичное заращение хоан.
Лечение. Необходимо раннее оперативное вмешательство на первом году жизни. В случаях, когда заращение хоан угрожает жизни, необходимо оперировать новорожденного. При операции убирают костные пластинки, закрывающие просвет хоан, раневую поверхность и оголенную кость закрывают лоскутами слизистой оболочки на ножке для предупреждения рецидива атрезии. Соединительно-тканную мембрану иссекают, через нос в хоану вводят трубку из мягкой пластмассы для формирования просвета хоаны. У новорожденных при полной атрезии хоан и угрозе асфиксии троакаром делают прокол заращения и через нос вводят для дыхания катетер.
4. Методы лечения острого и хронического ларингита - консервативное,
интубация, трахеостомия.
. Методы лечения острого и хронического ларингита – консервативное, интубация, трахеостомия.
Острый ларингит: амбулаторное. Иногда – освобождают от работы (учителя, преподаватели). Физиотерапия: щелочно-масляные ингаляции, с фурацилином, электрофорез хлорида кальция с димедролом, с калием йодидом, фонофорез используют реже. Инстилляции (вливания в гортань) смеси: масло (облепиховое, шиповника), раствор антибиотика (стрептомицин), адреналин, гидрокортизон. Если нет улучшения – назначают антибиотики, в начале – биопарокс (местно), затем системные препараты – рулид. Для уменьшения кашля – средства, подавляющие кашлевой рефлекс, разжижающие мокроту. Сроки лечения – 5-10 дней.
Гортанная ангина: антибиотики системного действия в\в. Десенсибилизирующая, дегидратационная терапия (40% глюкоза, хлорид кальция). Можно сделать «внутривенную трахеостомию» - вводят глюкокортикоиды: 60-90 мг преднизолона (только на стадии инфильтрации и отека, при гное уже не помогает). Заболевание обычно заканчивается к 6-8 дню. Прогноз хуже при диффузном гнойном воспалении подслизистого слоя, мышц, тогда развивается флегмонозный ларингит.
Флегмонозный ларингит: антибиотики системного действия, дегидратация, десенсибилизация, глюкокортикоиды. В 95% - хирургическое лечение, с помощью так называемого гортанного ножа Тобальта вскрывают зоны инфильтрации, чтоб уменьшить натяжение слизистой оболочки. Иногда делают трахеостомию.
Основное осложнение – распространение воспаления на надхрящницу, хрящ – перихондрит, гнойное воспаление хрящей. Может быть локальный и разлитой. Гной отслаивает надхрящницу, нарушается питание, секвестрация хряща, остаются отдельные фрагменты. К симптомам добавляется другой внешний вид больного: шея раздута, кожа гиперемирована, видна инфильтрация, флюктуация, иногда может быть прорыв гноя – локальная форма флегмоны шеи. Чаще затеки спускаются вдоль трахеи, вдоль пищевода (задний медиастенит). Нужна трахеостомия.
Острый ларинготрахеит: - лечение острого ларинготрахеита в стадии компенсации и неполной компенсации,
интенсивная терапия больного острым ларинготрахеитом со стенозом гортани в стадии перехода от неполной компенсации к декомпенсации – лечение ингаляциями под тентом,
интенсивная терапия больного острым ларинготрахеитом и стенозом гортани в стадии декомпенсации – продленная интубация трахеи и трахеостомия,
реабилитация детей после продленной интубации и трахеостомии.
Используют противовирусные препараты – интерферон, противовирусный гамма-глобулин, при 2 форме – антибиотики с профилактической целью, 3 форма – антибиотики обязательно.
Неполная компенсация – в\в 20% глюкозу 20 мл, хлорид кальция из расчета 1 мл на 1 год жизни.
Аскорбиновая кислота 5% - 1 мл на 1 год жизни.
Эуфиллин 2,4% - 0,2 мл на кг массы тела.
Преднизолон 2-3 мг на кг массы тела.
Антигистаминные препараты.
Отвлекающие процедуры – горячие ножные ванны, горчичники, ингаляции.
Неполная компенсация – под тент, кислород, лекарственные препараты.
Восстановление кислотно-щелочного равновесия, борьба с отеком тканей и сосудистыми расстройствами.
Выделяют 2 этапа интенсивной терапии больных с острым ларинготрахеитом при декомпенсированной форме стеноза: 1 – продленная интубация, 2 – трахеостомия.
Хронический ларингит –: здоровый образ жизни, снижение голосовой нагрузки, лечение сопутствующей патологии. Физиотерапия: ингаляции щелочно-масляными, масляными растворами). Инстилляции с разными лекарствами. Можно использовать ферменты, чтоб лучше отходили корки. При атрофическом варианте – масляные ингаляции. Диспансеризация.
Интубация и трахеостомия – интубация используется широко. Под контролем реаниматолога. Используют термопластические трубки. При неэффективности – трахеостомия. Операция ургентного характера. Показания - непроходимость дыхательных путей, аспирация, острая дыхательная недостаточность, особенно при переломе позвонков в шейном отделе, когда нарушается иннервация мышц.
Трахеостомия бывает верхней, средней и нижней. Чаще используется верхняя; средняя – реже, так как связана с перевязкой и рассечение перешейка щитовидной железы (массивное кровотечение). Можно рассечь между 2 и 3 кольцами трахеи поперек или продольно.
Дата публикования: 2015-02-03; Прочитано: 433 | Нарушение авторского права страницы | Мы поможем в написании вашей работы!