Главная Случайная страница Контакты | Мы поможем в написании вашей работы! | ||
|
1. Ф.И.О. _______________________________________________________________
2. Изменял(а) ли фамилию, имя, отчество ___________________________________
_______________________________________________________________________
(в случае изменения необходимо указать прежние данные,
_______________________________________________________________________
дату и причину изменения)
3. Паспорт ______________________________________________________________
(серия, номер)
выдан __________________________________________________________________
(дата выдачи и наименование органа)
4. Другие документы _____________________________________________________
(заграничный паспорт, военный билет,
_______________________________________________________________________
водительское удостоверение,
_______________________________________________________________________
номер, дата и место выдачи и др. документы)
5. Дата и место рождения "__" _____________________________________ 19__ г.
_______________________________________________________________________
6. Гражданство __________________________________________________________
7. Образование, специальность ____________________________________________
8. Место (постоянной, временной) регистрации ______________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
9. Место жительства (пребывания) _________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
10. Контактные телефоны _________________________________________________
_______________________________________________________________________
(домашний, мобильный, рабочий, HTML-электронный адрес (при наличии))
11. Сведения о прежних судимостях ________________________________________
_______________________________________________________________________
наличие особых примет ___________________________________________________
_______________________________________________________________________
(указать внешние и физические качества, а также наличие татуировок)
12. Отношение к воинской обязанности: ____________________________________
(продолжение анкеты)
_______________________________________________________________________
(годен ли к военной службе, когда и каким РВК, в каком состоит на учете)
13. Место учебы _________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(наименование учебного заведения)
_______________________________________________________________________
14. Место работы ________________________________________________________
(наименование и адрес организации, должность и телефон)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
15. Источник ежемесячного дохода _________________________________________
(заработная плата, стипендия, пенсия,
_______________________________________________________________________
пособие и другое)
_______________________________________________________________________
16. Имеется ли задолженность по исполнительным листам _____________________
_______________________________________________________________________
(сумма, физическое лицо, орган, организация, которым выплачивается иск,
_______________________________________________________________________
их адреса)
17. Наличие водительского удостоверения ___________________________________
_______________________________________________________________________
(серия, номер, дата и место выдачи)
18. Наличие автотранспорта (средств передвижений) _________________________
_______________________________________________________________________
(личная, по доверенности, по работе, модель,
_______________________________________________________________________
государственный номер, цвет)
_______________________________________________________________________
19. Сведения о состоянии здоровья _________________________________________
_______________________________________________________________________
(инвалидность, наличие алкогольной, наркотической зависимости)
_______________________________________________________________________
20. Семейное положение __________________________________________________
(состав семьи, фамилия инициалы супруга (супруги),
_______________________________________________________________________
год рождения, место жительства)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
21. Дети ________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, год рождения, место жительства)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(продолжение анкеты)
_______________________________________________________________________
Родители (опекуны) ______________________________________________________
(фамилия, инициалы, год рождения, место жительства)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
22. Сведения о других родственных (близких) и иных связях поднадзорного лица, в том числе с соучастниками преступления ___________________________________
_______________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, год рождения, место жительства)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
23. Другие сведения, необходимые для осуществления административного надзора и проведения профилактической работы
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Анкету составил:
_________________________________ ___________ ________________________
(должность, специальное звание) (подпись) (фамилия, инициалы)
Ознакомлен поднадзорный:
"__" ___________ 20__ г.
___________________________________ ___________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
ДСП
ЛИСТ
учета профилактических мероприятий
№ | Дата | Содержание мероприятия (результаты проведения профилактической работы и выполнение возложенных судом обязанностей) | Подпись лица, проводившего профилактические мероприятия, или проверявшего |
АКТ
посещения поднадзорного лица по месту жительства или пребывания
____________________ _____________________
(дата) (город)
Мною, ____________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________
в присутствии ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес проживания)
__________________________________________________________________
и _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес проживания)
__________________________________________________________________
составлен настоящий акт о посещении по месту жительства (пребывания)
состоящего под административным надзором
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Посещен по месту жительства (пребывания) ____________________________
(указать период времени и адрес)
_____________________________________________ с _________________ по
Результаты посещения ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Содержание данного акта подтверждаем личными подписями:
1. ________________ _________________ ___________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
2. ________________ _________________ ___________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
Настоящий акт составил:
________________ _________________ ___________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
С актом ознакомился и один экземпляр получил:
_____________ ___________________________ ____________________
(подпись) (расшифровка подписи) (дата)
Дата публикования: 2015-01-10; Прочитано: 547 | Нарушение авторского права страницы | Мы поможем в написании вашей работы!