Для работы в электроустановках

Ответственному руководителю

работ______________________________ допускающему_____________________________

(фамилия, инициалы) (фамилия, инициалы)

Производителю

работ _____________________________ наблюдающему _____________________________

(фамилия, инициалы) (фамилия, инициалы)

с членами бригады ____________________________________________________________

(фамилия, инициалы)

_____________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы)

поручается____________________________________________________________________

Работу начать: дата_____________________________ время__________________________

Работу закончить: дата__________________________ время __________________________

(Измененная редакция, Изм. № 1)

Меры по подготовке рабочих мест

Наименование электроустановок, в которых нужно провести отключения и установить заземления	Что должно быть отключено и где заземлено

Отдельные указания ____________________________________________________________

Наряд выдал: дата____________________________ время _____________________________

Подпись_______________________________ Фамилия, инициалы ______________________

Наряд продлил по: дата _______________________ время _____________________________

Подпись_______________________________ Фамилия, инициалы ______________________

Дата_____________________________________ время _______________________________

(Измененная редакция, Изм. № 1)

Регистрация целевого инструктажа, проводимого выдающим наря д

Целевой инструктаж провел	Целевой инструктаж получил
Работник, выдавший наряд	________________ (фамилия, инициалы) ________________ (подпись)	Ответственный руководитель работ (производитель работ, наблюдающий)	___________________ (фамилия, инициалы) ___________________ (подпись) ____________________

(Измененная редакция, Изм. № 1)

Разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ

Разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ выдал (должность, фамилия или подпись)	Дата, время	Подпись работника, получившего разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ