Акт про нещасний випадок, що стався з учнем

1. Прізвище, ім’я та по батькові потерпілого__________________________________________

2. Стать: чоловіча, жіноча (потрібне підкреслити)

3. Рік народження______________

4. Навчальний заклад, клас, група, де навчається, виховується потерпілий

5. Підпорядкованість (належність) навчального закладу

(міністерство, інший центральний орган виконавчої влади, орган управління освітою, засновник /власник/, якому підпорядкований навчальний заклад)

6. Поштовий індекс та адреса навчального закладу

7. Місце, де стався нещасний

випадок_________________________________________________________________________

8. Прізвище, ім’я та по батькові вихователя, вчителя, викладача, керівника навчального закладу, у класі (групі) якого стався нещасний випадок

8. Дата проведення інструктажу, навчання з охорони праці, безпеки життєдіяльності:

інструктаж вступний ______________________

інструктаж первинний _____________________

10. Дата і час нещасного випадку _________________________________________________

11. Обставини, за яких стався нещасний випадок:_____________________________________

12. Подія, що призвела до нещасного випадку:________________________________________

13. Причини нещасного випадку____________________________________________________

14. Наслідки нещасного випадку (смертельний чи несмертельний)_______________________

15. Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп’яніння_____________

16. Заходи щодо усунення наслідків нещасного випадку:

№ п/п	Зміст заходу	Термін виконання	Виконавець (посада, прізвище, ініціали)	Відмітка про виконання

17. Особи, які допустили порушення законодавчих та інших нормативних актів з охорони праці, безпеки життєдіяльності_____________________________________________________

18.Свідки нещасного випадку_________________________________________________

19.Висновки лікувально-профілактичного закладу

№ п/п	Діагноз за довідкою лікувально-профілактичного закладу	Звільнений від навчання (відвідування) у навчальному закладі	Число днів невідвідування навчального закладу

Акт складено: «___» _____________ 20___ р.

Голова комісії ____________________________________________________

(підпис) (прізвище, ініціали)

Члени комісії _____________________ _________________

(підпис) (прізвище, ініціали)

_____________________ _________________

(підпис) (прізвище, ініціали

_____________________ _________________

(підпис) (прізвище, ініціали