Приложение В. Для рассмотрения на заседании АСБ «Беларусбанк»

Кравченко В.М.

Директору филиала № ___426____________

Для рассмотрения на заседании АСБ «Беларусбанк»

Кредитного комитета

__________КАРЛЮКУ И.В._________

______________В.А.КРАСКОВСКИЙ

Заявление-анкета на получение кредита в виде не возобновляемой

кредитной линии с использованием кредитной карточки

«___» ____________ 200__ года

Прошу предоставить кредит на потребительские нужды в виде не возобновляемой кредитной линии и выдать кредитную банковскую пластиковую карточку.

Подтверждаю, что Правила пользования карточкой получил(а), ознакомлен(а) и обязуюсь выполнять.

Обязуюсь в течение месяца сообщить обо всех изменениях, которые затрагивают нижеуказанную информацию.

· Заполните печатными буквами на русском языке

Фамилия

Имя

Отчество

· Заполните печатными буквами в латинской транслитерации как в паспорте

Фамилия

Имя

Дата рождения

Число

Месяц

год

Адрес по прописке

Индекс

Город

улица

дом

кв.

Адрес места жительства

Индекс

Город

улица

дом

кв.

(заполняется, если отличается от прописки)

Домашний телефон: код

Номер

Паспорт	№	Кем выдан	число	месяц	год
	Личный код

Девичья фамилия матери

Информация о работе:

Наемный работник

Предприниматель

Студент(-ка)

Пенсионер(-ка)

Домохозяйка

Безработный(-ая)

Наименование предприятия

Адрес предприятия

Индекс

Город

улица

дом

Занимаемая должность

Рабочий телефон: код

номер

№ факса

В настоящее время пользуюсь дебетовой пластиковой карточкой

№

срок действия

месяц

год

Пользуюсь кредитом _______________________________________________________

(указать в каком банке)

сумма задолженности по кредитам _______________________________ руб., ежемесячный платеж с процентами ________________________________________________ _______________________________________________________________руб.

Ранее пользовался кредитом _____________________________________________

(указать в каком банке) _____________________________________________________.

Настоящим подтверждаю, что вся предоставленная информация является полной и точной. Мне известно, что за предоставление ложных и сознательно искаженных сведений я несу ответственность в соответствии с законодательством Республики Беларусь.

С условиями выдачи кредита ознакомлен и согласен.

Ограничения:

Лимит задолженности

________________________________

Лимит выдачи наличными деньгами ________________________________

Лимит выдачи ________________________________

подпись клиента число месяц год

Заполняет Банк

номер счета
группа счета

Ответственный Исполнитель

Перевозникова Т.И. ФИО

подпись

число

месяц

год

Информацию Ввел

Перевозникова Т.И. ФИО

подпись

число

месяц

год

	Контролирующий Работник	Кравченко В.М. ФИО	подпись	число	месяц	год
Отметки банка о выдаче банковской пластиковой карточки

Банковскую пластиковую кредитную карточку

№

срок действия

месяц

год

и конверт с ПИН-кодом

Выдал

ФИО

подпись

число

месяц

год

Получил

ФИО

подпись

число

месяц

год