![]() |
Главная Случайная страница Контакты | Мы поможем в написании вашей работы! | |
|
про нещасний випадок, що стався з вихованцем, учнем, студентом, курсантом, слухачем, аспірантом навчального закладу (складається у п'яти примірниках)
1. Прізвище, ім'я та по батькові потерпілого _____________________________
___________________________________________________________________
2. Стать: чоловіча, жіноча (потрібне підкреслити)
3. Рік народження____________________________________________________
4. Навчальний заклад, клас, група, де навчається, виховується потерпілий
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
5. Підпорядкованість (належність) навчального закладу_______________________________________________________
(міністерство, інший центральний орган виконавчої влади, орган управління освітою, засновник /власник/, якому підпорядкований навчальний заклад)
6. Поштовий індекс та адреса навчального закладу _________________________
____________________________________________________________________
7. Місце, де стався нещасний випадок --__________________________________________________________________
8. Прізвище, ім'я та по батькові вихователя, вчителя, викладача, керівника навчального закладу, у класі (групі) якого стався нещасний випадок______________________________________________________________
9. Дата проведення інструктажу, навчання з охорони праці, безпеки життєдіяльності:
інструктаж вступний ____________________________________________
інструктаж первинний __________________________________________
10. Дата і час нещасного випадку ________________________________________
(година, число, місяць, рік)
11. Обставини, за яких стався нещасний випадок ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
12. Подія, що призвела до нещасного випадку_________________________________________________________________
13. Причини нещасного випадку____________________________________________________________________________
14. Наслідки нещасного випадку_________________________________________
(смертельний чи не смертельний)
15. Перебування потерпілого в ста«і алкогольного чи наркотичного сп'яніння______________________________________
16. Заходи щодо усунення наслідків нещасного випадку
№№ з/п | Зміст заходу | Термін виконання | Виконавець (посада, прізвище, ініціали) | Відмітка про виконання |
17. Особи, які допустили порушення законодавчих та інших нормативних актів з охорони праці _______________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, професія,
____________________________________________________________________
посада, навчальний заклад; статті, параграфи, пункти порушених ними
____________________________________________________________________
законодавчих та інших нормативних актів)
18. Свідки нещасного випадку___________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, рік народження)
19. Висновки лікувально-профілактичного закладу
Діагноз за довідкою лікувально-профілактичного закладу | Звільнений від навчання (відвідування) у навчальному закладі | Число днів невідвідування навчального закладу |
Акт складено _____________________________________________________
(число, місяць, рік)
Голова комісії _____________________________________________________
(посада) (Підпис, ініціали прізвище)
Члени комісії ______________________________________________________
(посада) (Підпис, ініціали прізвище)
Додаток 2
___________________________________
(найменування органу управління освітою,
___________________________________
куди направляється повідомлення, його адреса)
Повідомлення
про наслідки нещасного випадку, що стався з потерпілим
___________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)
який(а) навчається, виховується________________________
(навчальний заклад)
____________________________________________________
(клас, група)
за актом форми Н-Н №___ від "__" _____20_р
Наслідки нещасного випадку (відповідно до п.19 акта за формою
Н-Н):
потерпілий одужав, установлена інвалідність І, ІІ, ІІІ групи, помер (потрібне підкреслити)
Діагноз за довідкою лікувально-профілактичної установи | Звільнений від навчання (відвідування) у навчальному закладі | Число днів невідвідування навчального закладу |
Керівник навчального закладу _______________________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
"___" __________20__ р.
Додаток 3
Журнал
реєстрації нещасних випадків, що сталися з вихованцями, учнями, студентами, курсантами, слухачами, аспірантами
_____________________________________________________________________
(назва закладу освіти)
№ з/п | Дата події | Прізвище, ім'я та по батькові потерпілого, рік народження | Клас (група) | Місце події (аудиторія, клас, підприємство, місце проведення. заходу та ін.) | Короткі обставини і причини нещасного випадку | Дата складання номер акта з формою Н-Н | Діагноз та наслідки нещасного випадку | Примітка |
Додаток 4
______________________________
(найменування органу управління освітою,
_______________________________________
куди надсилається повідомлення, його адреса)
Повідомлення про нещасний випадок
Дата і час, коли стався нещасний випадок ______________________________
_____________________________________________________________________
Найменування навчального закладу, його засновник (власник) _______________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Місце, де стався нещасний випадок (аудиторія, лабораторія, клас, майстерня, підприємство, позашкільний навчальний заклад, місце проведення заходу тощо) і його коротка характеристика___________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Дані про потерпілого (потерпілих): прізвище, ім'я, по батькові, рік народження, клас (група)__________________________________________________________
_____________________________________________________________________
У разі групових нещасних випадків - характер травм у потерпілих____________
_____________________________________________________________________
Обставини і можливі причини нещасного випадку__________________________
_____________________________________________________________________
Дата, час передачі інформації та прізвище особи, яка передала її______________
Примітка. Міністерство освіти і науки України отримує повідомлення про нещасний випадок за підпорядкованістю протягом доби (факсом, телеграфом, телефоном тощо).
Додаток 5
АКТ
спеціального розслідування групового нещасного випадку
або нещасного випадку із смертельним наслідком,
що стався "___"____________ р.
о __________ годині _______ хвилин
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(повне найменування навчального закладу, його засновник /власник/, найменування органу, до сфери управління якого належить навчальний заклад)
___________________ ______________________________
(дата складання акта) (місце складання акта:
село, район, місто, область)
Комісія, призначена наказом (розпорядженням) від ________________________ №__ ________________________________________________________________
(найменування органу, яким призначена комісія)
у складі:
голова комісії:
_________________________ ______________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові) (посада, місце роботи)
члени комісії:
__________________________ ______________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові) (посада, місце роботи)
провела за період з"__"__________ до"__"__________ __р
спеціальне розслідування нещасного випадку, який стався
_____________________________________________________________________
(указується місце події та кількість потерпілих, у тому числі зі смертельним наслідком)
1. Відомості про потерпілого (потерпілих)
Прізвище, ім'я, по батькові, рік народження, клас, група, навчальний заклад, час проходження навчання, інструктажу, перевірка знань з охорони праці, безпеки життєдіяльності.
Якщо розслідується груповий нещасний випадок, то у розділі 1 акта спеціального розслідування зазначаються відомості на кожного потерпілого окремо.
Дата публикования: 2014-12-11; Прочитано: 303 | Нарушение авторского права страницы | Мы поможем в написании вашей работы!