Паспортная часть. ФИО: Курышева Неонила Николаевна

ФИО: Курышева Неонила Николаевна

Пол: женский

Возраст: 75 лет

Профессия: пенсионер

Дата и время поступления: 20.09.2013г 15:50

Дата курации: 30.09.2013 г. 11:30

Жалобы при поступлении:

- на кашель с трудноотделяемой слизистой мокротой с прожилками крови 30 мл в день;

- повышение температуры до 38ํС с 16.09.13 по 20.09.13 преимущественно в утренние и вечерние часы, после приема жаропонижающих препаратов (парацетомол –0,5, однократно при повышении температуры) наблюдалось незначительное снижение температуры до 37.2 ํС;
Фактор определяющий характер температурной реакции можно отнести к медиаторам воспаления(простагландины, лейкотриены, цитокины, значительное повышение которых, наблюдаются в период разгара воспалительного процесса в легких, оказывает влиянеие на функциональное состояние терморегулирующих центров;

- инспираторная одышка,возникающая при незначительных физических нагрузках,появившаяся через двое суток, после начала заболевания-18.09.13;

- общая слабость.

Жалобы на момент курации: кашель с отделяемой слизистой мокротой, инспираторная одышка, слабость.

История настоящего заболевания. (Anamnesis morbi)

Считает себя больной с 16.09.2013 г, когда впервые после переохлаждения (попала под проливной дождь) появился кашель с трудноотделяемой слизистой мокротой, стала беспокоить одышка, общая слабость, повышение температуры до 38 ํ С. Амбулаторно принимала Аугументин – без положительной динамики. Ухудшение состояния отмечает с 20.09.2013 г,когда утром отметила наличие прожилок крови в мокроте. Вызвала бригаду СМП и была госпитализирована в ГКБ № 31.

Больная с отягощенным коронарным и сосудистым анамнезом. В течение 30 лет отмечает повышение АД до максимальных цифр- 200/100 мм. рт. ст., хорошо себя чувствует при АД- 130/80 мм рт ст. Постоянно принимает Конкор-5 мг, Кардиомагнил-1/2 таблетки.

С 2011 года постоянная форма мерцательной аритмии. С ноября 2012 г постоянно принимает Варфарин по 1 таблетке ежедневно под контролем МНО.

История жизни. (Anamnesis vitae)

Краткие биографические данные: Воспитывалась в семье с благоприятными социально-бытовыми условиями. Единственный ребенок в семье. Росла и развивалась соответственно возрасту. В школу пошла в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Образование высшее.

Семейное положение: замужем; один ребенок

Трудовой анамнез: врач – терапевт (кардиолог)- с проф.вредностями в процессе своей работы не встречалась;

Жилищные условия: нормальные, живет в трехкомнатной квартире со всеми удобствами. Площадь, м2 - 76 /46 /10 (общ./жил./кух.)

Питание: Соблюдает диету (в анамнезе желчнокаменная болезнь)
Состав диеты: белки - 100 г, жиры - 70 г, углеводы - 450..500 г, соль - 8..10 г, жидкость - 2л и более.
Питание - 6 раз в день.
Не рекомендуется: мясные, рыбные и грибные навары и соусы, колбасы, копчености, животные жиры, жареные блюда, очень холодные блюда и напитки, бобовые, шпинат, щавель, почки, печень, специи и пряности, жирная рыба, колбасные изделия, торты и пирожные с кремом, сдобные булочки, все изделия, содержащие шоколад и какао, кофе.

Повседневно употребляет:
1-й завтрак: пудинг из сыра без сахара (130 г), 99 ККал (белки-3,4; Жиры-2,60; Углеводы-19,2г.)
каша гречневая рассыпчатая (160 г) 144 ККал (белки-5,2; Жиры-2,1; Углеводы-27,0г.)
с растительным маслом (10 г), 89,9 ККал (белки-0; Жиры-10,0; Углеводы-0г.)
чай с молоком (1 стакан-250г) 108 ККал (белки-2,0; Жиры-2,0; Углеводы-21,0г.)
Итого: 550г., 440Ккал, Белки- 9,3г., Жиры- 15,0г., Углеводы-67,1г.
% калорийности – Белки-8%, Жиры-31%, Углеводы-60%.

2-й завтрак: свежее яблоко(125г.) 125Ккал Белки- 1,0г., Жиры- 1,0г., Углеводы-12,0г.
% калорийности – Белки-4%, Жиры-8%, Углеводы-88%.

Обед: борщ вегетарианский на растительном масле (400 г), 152 ККал (белки-4,2; Жиры-5,1; Углеводы-23,0г.)
мясо отварное под молочным соусом (55 г), 84 ККал (белки-15,2; Жиры-2,1; Углеводы-0г.)
морковь тушеная (150 г) 162 ККал (белки-1,2; Жиры-13,1; Углеводы-10,0г.)
на растительном масле (15 г), 135 ККал (белки-0; Жиры-15,1; Углеводы-0г.)
компот из фруктов(250г.) 140 ККал (белки-1,0; Жиры-0; Углеводы-36,0г.)
Итого: 870г., 673Ккал, Белки- 21,3г., Жиры- 35,0г., Углеводы-69,1г.
% калорийности – Белки-13%, Жиры-47%, Углеводы-40%.
Полдник: отвар шиповника(200г.) 38Ккал Белки- 1,3г., Жиры- 0г., Углеводы-9,1г.
% калорийности – Белки-6%, Жиры-5%, Углеводы-89%.

Ужин: рыба отварная под молочным соусом (85 г), 129Ккал (белки-18,5; Жиры-6,2; Углеводы-0г.)
овощное рагу на растительном масле (200 г), 144Ккал (белки-2,0; Жиры-6,2; Углеводы-14,0г.)
чай (250), 0Ккал (белки-0; Жиры-0; Углеводы-1,0г.)
Итого: 535г., 273Ккал, Белки- 20,5г., Жиры-12,4г., Углеводы-15,0г.
% калорийности – Белки-8%, Жиры-5%, Углеводы-5,5%.

На ночь: кефир 2,5% жирности (1 стакан-250г.) 133Ккал, Белки- 7,0г., Жиры-6,0г., Углеводы-10,0г.
% калорийности – Белки-23%, Жиры-45%, Углеводы-32%.

На весь день: хлеб белый - 300 г, сахар - 30 г; масло сливочное -10 г,
Все время пьет минеральные воды без газа.

Привычные интоксикации:

Курение: курение - с 30 лет до 45 лет по 20 сигарет в день;

Алкогольные напитки: отрицает

Наркотические вещества: отрицает

Эпиданамнез: в анамнезе ОРВИ, скарлатина. Венерические заболевания и контакт с инфекционными больными отрицает.

Перенесенные операции и травмы:

- аппендэктомия (послеоперационный период прошел без осложнений);

- флебэктомия справа в 2010 году (по поводу варикозной болезни) послеоперационный период прошел без осложнени.

Из выписного эпикриза: ИБС, эквиваленты стенокардии II ФК. Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, риск 4. Нарушение ритма сердца: постоянная форма фибрилляций предсердий, желудочковая экстрасистолия. Дислипидемия 4 типа. Атеросклероз аорты, брахиоцефальных артерий. Дисциркуляторная энцефалопатия 2 ст. Атеросклеротический митральный порок сердца: недостаточность митрального клапана (регургитация 2 степени), аортальный порок сердца: недостаточность аортального клапана (регургитация 1-2 степени). ХСН II А ст., III ФК. Ожирение I степени. Узловой зоб, эутиреоз.

Бронхиальная астма, легкого течения, в фазе обострения. Первичное варикозное расширение вен нижних конечностей, флебэктомия справа в 2010 году. ХВН 2 ст. Вторичная легочная гипертензия.

Гормонально – неактивное образование левого надпочечника. Желчекаменная болезнь:множественные конкременты желчного пузыря. Пупочная грыжа без признаков ущемления. Жировой гепатоз. Остеохондроз пояснично- кресцового отдела позвоночника. Деформирующий остеоартроз с преимущественным поражением тазобедренных и коленных суставов.

Пресбиопия OU. Возрастная катаракта OU. OS макулопатия. Субатрофический рино-фарингит.

Геммотрансфузии: отрицает.

Аллергологический анамнез: на пенициллин – аллергическая реакция в виде крапивницы.

Семейный анамнез и наследственность: мать – рак матки (по аутосомно-доминантному типу наследования);.

Настоящее состояние. (Status praesens)

Общий осмотр:

Состояние больной: средней тяжести

Температура тела: 36,8 С

Положение тела: активное

Сознание: ясное

Выражение лица: не выражающее каких-либо болезненных процессов

Данные физического развития: рост: 164 см, вес: 93 кг

Индекс массы тела (): I= 34,5 (ожирение I степени)

Кожные покровы: чистые, эластичные, высыпаний нет

Окраска кожи: бледная, цианоз губ, кончика носа

Склеры и видимые слизистые: нормальной окраски

Подкожно-жировая клетчатка: развита чрезмерно, развитие ее по женскому типу.

Лимфатические узлы: при осмотре лимфатические узлы не видны. Прилежащие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Затылочные, заушные, околоушные, поверхностные шейные, над - и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфоузлы не пальпируются. Подчелюстные лимфатические узлы пальпируются (не увеличенные, безболезненные, консистенция плотная)

Мышечная система: общее развитие мышечной системы умеренное. Атрофии и гипертрофии отдельных мышечных групп нет. Болезненность при прощупывании мышц отсутствует. Тонус мышц не снижен. Мышечная сила удовлетворительная.

Костно-суставная система: Деформаций костей нет, болезненность отсутствует. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме.

Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.

Органы дыхания:

Жалобы: на кашель с трудноотделяемой слизистой мокротой с прожилками крови 30 мл в день;

инспираторная одышка,возникающая при незначительных физических нагрузках,появившаяся через двое суток, после начала заболевания-18.09.13.

Осмотр: форма грудной клетки бочкообразная, дыхание через нос свободное; грудная клетка симметрична, обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания равномерно. Дыхание ритмичное, средней глубины, 22 движения в минуту.

Пальпация: грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание не изменено.

Сравнительная перкуссия: перкуторный звук над легкими ясный с коробочным оттенком

Топографическая перкуссия: При перкуссии выявлены нижние границы легких на уровне:

Линии	справа	слева
окологрудинная	VI межреберье	-
среднеключичная	VI ребро	-
передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
лопаточная	X ребро	X ребро
околопозвоночная	На уровне остистого отростка XI позвонка	На уровне остистого отростка XI позвонка

Верхние границы соответствует высоте стояния верхушек

Высота стояния верхушек легких спереди на 4 см выше ключицы с обеих сторон, сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Активная подвижность легочного края – 4 см по задней подмышечной линии.

ширина полей Кренига: справа 4 см; слева 5 см.

Аускультация: дыхание в легких жесткое, проводится во все отделы, выслушиваются незвонкие мелкопузырчатые хрипы в нижне-боковых отделах левого легкого.

Сердечно-сосудистая система:

Жалобы:

· на «сердцебиение» и перебои в сердце

· давящие боли в области сердца, возникающие при умеренной физической нагрузке (приступы стенокардии возникают при хотьбе по ровному месту более 500 м, подъеме по лестнице на несколько этажей. Вероятность приступа увеличивается при эмоциональном возбуждении, в холодную ветряную погоду. Обычная физическая активность ограничена незначительно), купирующейся самостоятельно в покое.

· Отеки, появляющиеся к вечеру, локализованы на нижних конечностях;

· Головные боли в лобно-височных и теменных областях, не стабильные цифры АД, с подъемом, до 200/100 мм.рт.ст., головокружение, тошнота, шум в ушах, нарушение зрения в виде пелены и мелькания «мушек» перед глазами.

Осмотр:

Область шеи: при осмотре сосудов шеи патологической пульсации не наблюдается

Область сердца: при осмотре сердечного горба, атипичной пульсации не наблюдается

Пальпация:

Верхушечный толчок не определяется. Сердечный толчок, симптом «кошачьего мурлыканья», эпигастральная пульсация, систолическое и диастолическое дрожание отсутствует

Перкуссия:

Границы относительной сердечной тупости: правая – по правому краю грудины, левая – в 5 межреберье на 1 см кнаружи от среднеключичной линии, верхняя – в 3 межреберье

Конфигурация сердца - нормальная

Размеры поперечника относительной тупости сердца: 14 см

Ширина сосудистого пучка – 8 см, правая и левая границы располагаются на 1 см кнаружи от края грудины во 2 межреберье

Границы абсолютной тупости: правая граница располагается по левому краю грудины, левая на 1,5 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца, верхняя – на уровне 4 ребра

Аускультация: Тоны сердца приглушены, аритмичны во всех точках аускультации.

Исследование сосудов: Осмотр и пальпация лучевых, сонных, бедренных, подколенных артерий, артерий тыла стоп: стенка артерий гладкая, эластичная, извитость артерий не наблюдается.

Осмотр и пальпация вен ног: вены извитые, имеются варикозные расширения. Болезненность при пальпации не наблюдается.

Пульс:

Частота – 82 уд/мин.

Симметричность - симметричный;

Напряжение – ненапряженный

Наполнение – обычный

Ритмичность – аритмичный

Дефицита пульса нет

Артериальное давление - 130/80 мм рт. ст.- на правой руке, 130/80 мм рт. ст.- на левой руке.

Система органов пищеварения: