Примерный банк проблем пациента или сестринских диагнозов

1.Чувство тревоги,связанное с... (указать причину).

2.Недостаточное питание, не соответствующее потребнос­тям организма.

3Избыточное питание, превышающее потребности орга­низма.

4.Снижение защитных функций организма в связи с...

5.Отсутствие санитарных условий (быта,работы...).

6.Дефицит знаний и навыков для осуществ­ления... (например,гигиенических мероприятий).

7.Усталость(общая слабость).

ТРЕТИЙ ЭТАП - ПЛАНИРОВАНИЕ УХОДА

Во время планирования ОТДЕЛЬНО ДЛЯ КАЖДОЙ ПРОБЛЕМЫ формулируются ЦЕЛИ и ПЛАН ухода. Требования к постановке целей:

1) Цели должны быть реальными,достижимыми.Нельзя ставить цель: пациент похудеет за3 дня на 10 кг.

2)Необходимо установить сроки достижения цели. По срокам существует2 вида целей:

а)краткосрочные(меньше одной недели);

б)долгосрочные(недели, месяцы,часто после выписки).

3) Цели должны находиться в пределах сестринской компетенции.

Неправильно: "У пациента не будет кашля к моменту выписки",так как это область компетенции врача.

Правильно: "Пациент продемонстрирует знания о дисциплине кашля к моменту выписки".

4) Цель должна формулироваться в терминах пациента, а не медсестры.

Неправильно:медсестра обучит пациента технике самовведения инсулина. Правильно:пациент продемонстрирует умение делать себе инъекции инсулина технически верно через неделю.

Затем сестра составляет план ухода за пациентом, то есть письменное руководство,представляющее собой подробное перечисление действий медсестры,необходимых для достижения целей ухода.

Сестра над чистым листом бумаги тщательно обдумывает ситуацию, стараясь подробно, по пунктам, ответить на вопросы -что она может сделать для пациента по данной проблеме?Как облегчить его положение?

При составлении плана ухода сестра может руководствоваться СТАНДАРТОМ сестринского вмешательства,под ним понимают перечень научно обоснованных мероприятий,обеспечивающих качественный уход за пациентом по определенной проблеме.

Например,ознакомьтесь с примерным СТАНДАРТОМ сестринских вмешательств при проблеме"стул со склонностью к запорам". Сестринская проблема: стул со склонностью к запорам.

Цели:краткосрочная- у пациента будет стул не реже одного раза в два дня.

Долгосрочная- пациент продемонстрирует знания о способах борьбы с запорами к моменту выписки.

Характер сестринского вмешательства:

1)обеспечить кисло-молочную растительную диету (творог,овощи, черный хлеб, фрукты,зелень) - диетаN 3.

2)обеспечить достаточный прием жидкости(кисло-молочные продукты, соки,сульфатные минеральные воды) до 2-х литров в день.

3)попытаться выработать у пациента условный рефлекс на дефекацию в определенное время суток(утром через15-20 минут после приема стакана холодной воды натощак).

4)обеспечить достаточную двигательную активность пациенту.

5)обеспечить прием слабительных и постановку очистительных клизм по назначению врача.

6)регистрировать ежедневно кратность стула в медицинской документации.

7)обучить пациента особенностям питания при запорах.

Стандарт создается в помощь медсестре,это справочник,но в стандарте невозможно предусмотреть все клинические ситуации, поэтому его нельзя применять необдуманно,слепо. Еще ПетрI предостерегал: "Не держись за устав, как слепой за плетень".

Например,включение в рацион большого количества овощей и фруктов,черного хлеба не может быть рекомендовано страдающему запорами пациенту с воспалительным заболеванием кишечника;много жидкости,постановка очистительных клизм объемом в 1,5-2 л - пациенту с запорами на фоне отеков;расширение двигательной активности- пациенту с запорами и травмой позвоночника.

ЧЕТВЕРТЫЙ ЭТАП - РЕАЛИЗАЦИЯ ПЛАНА УХОДА

Все,что медсестра наметила сделать на бумаге, теперь она должна претворить в жизнь - самостоятельно или с посторонней помощью.

Сестринские действия подразумевают3 типа сестринских вмешательств:

1.зависимые;

2.независимые;

3.взаимозависимые.

ЗАВИСИМЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Это такие действия медсестры,которые выполняются по требованию или под наблюдением врача. К примеру,инъекции антибиотиков каждые 4 часа,смена повязок,промывание желудка.

НЕЗАВИСИМЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Это действия,осуществляемые медсестрой по собственной инициативе,руководствуясь собственными соображениями,автономно, без прямого требования со стороны врача. Иллюстрацией могут служить следующие примеры:

1)оказание помощи пациенту в самообслуживании,

2)наблюдение за реакцией пациента на лечение и уход,а также за его адаптацией в условиях ЛПУ,

3)обучение и консультирование пациента и его семьи,

4)организация досуга пациента.

ВЗАИМОЗАВИСИМЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Это сотрудничество с лечащим врачом или с другим специалистом в области здравоохранения,например, с физиотерапевтом,диетологом или инструктором ЛФК, когда действия обеих сторон важны для достижения конечного результата.

ПЯТЫЙ ЭТАП - ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ УХОДА

Оценка эффективности и качества ухода за пациентом производится сестрой регулярно,через определенные промежутки времени. Например,при проблеме"риск появления пролежней"сестра будет производить оценку каждые два часа, меняя положение пациента.

Основные аспекты оценки:

-оценка успехов в деле достижения целей, что позволяет измерить качество ухода;

-изучение ответной реакции пациента на медперсонал,лечение и сам факт пребывания в стационаре.

Процесс оценки требует от сестры умения мыслить аналитически при сравнении желаемых результатов с достигнутыми.Если поставленные цели достигнуты,и проблема решена, медсестра в документации расписывается и проставляет дату. Например:

Цель:пациент будет уметь измерять АД самому себе к 5.09.

Оценка:пациент измерил АД и оценил его результаты правильно 5.09.Цель достигнута;подпись медсестры.

Таким образом, сестринский процесс - гибкий,живой и динамичный процесс, обеспечивающий постоянный поиск в уходе и систематическое внесение корректив в план сестринской помощи. В центре сестринского процесса - пациент как уникальная личность, активно сотрудничающая с персоналом.

Еще раз хочется особо обратить внимание на тот факт, что медицинская сестра рассматривает не заболевание,а реакцию пациента на болезнь и своё состояние.Эта реакция может быть физиологической,психологической,социальной и духовной.

Например,врач купирует приступ бронхиальной астмы, устанавливает её причины и назначает лечение, а научить пациента жить с хроническим заболеванием- задача медицинской сестры. И на сегодняшний день остаются актуальны слова Ф. Найтингейл: "Готовить сестёр- это значит научить помогать больному жить".

ЧТО ДАЕТ ВНЕДРЕНИЕ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА В ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ

1)системность,продуманность и спланированность сестринского ухода;

2)индивидуальность,учет конкретной клинической и социальной ситуации пациента;

3)научность,возможность использования стандартов сестринской деятельности;

4)активное участие пациента и его семьи в планировании и реализации ухода;

5)эффективное использование времени и ресурсов сестры;

6)повышение компетентности,независимости,творческой активности сестры, престижа профессии в целом.

Метод сестринского процесса применим к любой области сестринской деятельности и может быть использован не только по отношению к отдельному пациенту, но и к группам пациентов, их семьям, обществу в целом.

Тема:"1этап сестринского процесса"

Первый этап сестринского процесса - это субъективное и объективному обследование,т. е. оценка состояния здоровья человека.

Субъективный метод- это беседа с пациентом(выявление жалоб, образа жизни, факторов риска и т.д.)источником информации м. б. пациент,родственники и мед. документация(медицинская карта больного или выписка из истории болезни), мед.персонал, специальная мед. литература.

Методами обследования являются:субъективный,объек­тивный и дополнительные методы обследования пациента для определения потребностей пациента в уходе.

1. Сбор необходимой информации:

а)субъективных данных: общих сведений о пациенте; жалоб в настоящее время -- физиологических,пси­хологических,социальных,духовных; ощущениях пациента; реакциях,связанных с адаптационными возможностями;сведений о неудовлетворенных потребностях,связанных с из­менением состояния здоровья;

б)объективных данных. К ним относятся:рост, масса тела, выражение лица, состояние сознания, положе­ние пациента в постели, состояние кожных покро­вов,температура тела пациента,дыхание, пульс,АД, естественные отправления;

в)оценка психосоциальной ситуации, в которой нахо­дится пациент:

--оцениваются социально-экономические данные, оп­ределяются факторы риска,данные об окружаю­щей среде, влияющие на состояние здоровья па­циента,его образ жизни(культура, увлечения,хобби, религия,вредные привычки,национальные особенности),семейное положение,условия рабо­ты,материальное положение;

-описывается наблюдаемое поведение,динамика эмо­циональной сферы.

2.Целью анализа собранной информации яв­ляется определение приоритетных(по степени угрозы для жизни) нарушенных потребностей или проблем пациента, степень независимости пациента в уходе.

Почему медсестра не может воспользоваться данными врачебного осмотра, то есть почерпнуть все необходимые ей для организации ухода сведения из медицинской истории болезни? Сестринское обследование является независимым и не может подменяться врачебным, так как врач и медсестра в своей работе преследуют различные цели.

Задача врача - установить правильный диагноз и назначить лечение. Задача медсестры -обеспечить пациенту максимальный комфорт, в пределах своей сестринской компетенции постараться облегчить его состояние.Поэтому для медсестры важны не столько причины нарушения здоровья (инфекция,опухоли, аллергия),сколько внешние проявления заболевания как результат нарушения функций организма и основная причина дискомфорта.Такими внешними проявлениями могут являться,например: одышка,кашель с мокротой,отеки и т.д.

Поскольку медсестра и врач преследуют разные цели,следовательно,и информация,которую они собирают при обследовании пациента, должна отличаться.

Объективное обследование-это осмотр пациента т. е.наблюдение за тем как пациент удовлетворяет свои 14 жизненно-важных потребностей.

Дополнительное обследование- это данные лабораторных исследований,инструментальных исследований.Из чего же состоит объективное обследование?

1.Состояние пациента

2.Сознание,выражение лица

3.Положение в кровати, движение в суставах

4.Состояние кожи и слизистых

5.Лимфоузлы

6.Состояние костно-мышечной системы

7.Состояние дыхательной системы

8.Желудочно-кишечный тракт

9.Мочевыделительная система

10.Сердечно-сосудистая система

11.Эндоктинная система.

12.Нервная система

13.Половая система

14.Темпераеура тела, ЧДД, пульс.А/Д, рост, масса тела

Современная мед. сестра должна владеть навыками по проведению общего осмотра,пальпации лимфатических узлов, живота,щитовидной железы, владеть аускультацией лёгких и сердца,живота, перкуссией лёгких, проводить осмотр молочных желез, половых органов.

Проводить антропометрию:т. е.измерение роста, массы тела, окружности головы. груди.

1Состояние пациента; лёгкой,средней, тяжёлой степени, критическое.агональное.

2Сознание- ясное, спутанное, без сознания.кома, нет реакции на словесный и болевой раздражитель.

3Положение пациента- активное,вынужденное(когда он сидит или лежит определённым образом), пассивное.

4Состояние кожи и слизистых-бледная, цианотичная,гиперемированная,мраморность кожных покровов,холодной, горячей,сухой, влажной,нормальной.

5Состояние костно-мышечной системы- без патологии-правильно развито, дисгармония костной системы(искривление костей)

6Состояние лимфоузлов не пальпируются,мелкие, крупные до 1 см. и т. д.

7Состояние дыхательной системы -нормальный тип дыхания,поверхностное дыхание, глубокое дыхание, учащение,патологическое.Частота дыхательных движений у новорожденного от 36-42-45, переходный возраст с30-24,взрослые16-18движений.

При аускультации выслушивается несколько типов дыхания:

1.пуэриальное1 с рождения до2 лет жизни

2.везикулярное-нормальное дыхание

3.жесткое-усиление звука дыхания, при ОРЗ, и т. д.

4.ослабленное-уменьшение звука дыхания.

3 типа дыхания: грудной,брюшной, смешанный.

При осмотре сердечнососудистой системы мед.сестра исследует пульс, измеряет А/Д, проводит аускультация сердца.

При аускультации сердца выслушивается ритм, тени сердца и наличие или отсутствие патологических шумов.

Пульс-это колебания стенки артерии,обусловленное выбросом крови в артериальную систему. Чаще определяют на лучевой артерии, сонной артерии. Пульс бывает артериальный,венозный,каппелярный.

Медсестра определяют пульс на лучезапястном суставе, височной артерии, подколенной артерии, сонной артерии, задней большеберцовой артерии, артерии выше стопы.

Артериальный пульс - центральный и периферический.

Центральный-сонная артерия,брюшная аорта.

Показатели пульса: ритм,частота,напряжение(твердый,мягкий),наполнение(удовлетворительный,полный, нитевидный)

А/Д-сила, с которой кровь производит давление на стенки сосудов,зависит от величины сердечного выброса и тонуса артериальной стенки. А/Д зависит от возраста,состояния здоровья. У ребенка младшего возраста 80/40-60/40мм ртутного столба, у взрослого человека(12-13;30-40лет)120/60-70

Гипотония-снижение А/Д (гипотензия)

Гипертония-повышение А/Д (гипертензия)

9.Желудочно-кишечный тракт-осмотр языка, пальпация живота, регулярность опорожнения кишечника.

10.мочувыделительная система- частота мочевыделения, болезненность, наличие отеков.

Водный баланс-это соответствие выпитой и выделенной жидкости человеком за сутки (1.5-2 литра)отеки могут быть скрытыми,явными.

11.Эндокринная система-пальпация щитовидной железы(увеличение,болезненность)

12.Нервная система -гладкие рефлексы(рефлекс на свет),болевые рефлексы.

13.Половая система-тип женский, мужской,развитие правильно или нет.

На основании субъективных и объективных обследований выявляются нарушения удовлетворения потребностей.

Например:пациент 40 лет жалуется на головную боль,сонливость,слабость. Из анализа выяснено:данные симптомы мучают пациента уже 3 месяца,он перегружается на работе, очень устает, курит,работа- экономист.

Из осмотра: состояние средней тяжести,в сознании,положение активное, кожа чистая, гиперемия-румянец,пристеночная клетчатка развита чрезмерно.Лимфоузлы мелкие. При аускультации дыхание везикулярное.А/Д160/100, ЧСС 88.Живот мягкий. Аппетит снижен.Половые органы развиты по мужскому типу. Нарушены потребности:спать. есть,отдыхать, работать.Факторы риска-гиподинамия,курение. Далее планирование и т. д.

3.Регистрация данных: данные осмотра документируются и регистрируются в сестринской карте стационарного больного. Где фиксируется:

-дата и время поступления больного

-дата и время выписки больного.

-отделение№ палата №

-Вид транспортировки:на каталке,может идти

-Группа крови, резус фактор

-Побочное действие лекарств

-ФИО

-год рождения

-возраст

-место жительства

-место работы(должность)

-род и группа инвалидности

-кем направлен

Направлен в стационар по эпидемиологическим показателям, через часов после начала заболевания

Врачебный диагноз

1 этап

2 этап

3 этап

4 этап

5 оценка сестринского вмешательства

После осуществляется регистрация данных сестринского процесса

регистрация данных производится для того чтобы:

1 Зафиксировать все данные о пациенте

2 Чтобы данные мог прочитать другой мед.работник

3 Чтобы легче было скорректировать план ухода.

4 Чтобы отразить динамику состояния больного.

5Чтобы легче было оценить эффективность сестринских вмешательств.

На протяжении всего ухода медсестра отображает динамику субъективного и объективного состояния больного в дневнике наблюдения..

.