Задача №61

В ФАП обратился больной 60 лет с жалобами на затрудненное прохождение жидкой пищи.З года назад впервые появилось чувство комка за грудиной при употреблении твердой пищи. За это время похудел на 20 кг. При осмотре: больной истощен и ослаблен, дефицит массы тела 25 кг.

В левой надключичной области пальпируется плотный неподвижный безболезненный лимфатический узел диаметром 2см. Другие группы периферических лимфатических узлов не увеличены.

Печень пальпируется у края реберной дуги. Опухолевидных образований пальпаторно в брюшной по­лости нет.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения.

3. Расскажите о диагностической программе в поликлинике.

4. Расскажите о лечебной программе в стационаре.

5. Составьте набор инструментов для диагностической пункции лимфатического узла.

Эталон ответа

1. Диагноз: Рак пищевода IV стадии, Тх NxM_h

Диагноз поставлен на основании основного симптома рака пищевода — дисфагии, которая в возрасте старше 50 лет является в 80% случаев симптомом именно рака.

Тх- протяженность опухоли по пищеводу будет определена после рентгенологического и эндоскопиче-кого исследований.

Nx - поражение регионарных лимфатических узлов определяется в данном случае рентгенологически.

М\ — отдаленный метастаз в левый надключичный лимфатический узел (метастаз Вирхова). Метаста­тическое поражение этого узла будет доказано цитологически в условиях онкодиспансера.

2. Дополнительных методов диагностики в условиях ФАП не производится.

Больной направляется в поликлиническое отделение онкодиспансера с необходимыми сопроводитель­ными документами.

3. Диагностическая программа в поликлинике онкодиспансера.

1. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови.

2. Рентгеноскопия пищевода производится с помощью введения в пищевод водной взвеси сульфата ба­рия: дефект наполнения (при экзофитном росте), симптом " ниши" (при раковой язве), отсутствие перистальтики участка стенки пищевода.

3. При эзофагоскопии выявляют опухоль или язву. Для подтверждения диагноза применяют цитологи­ческое исследование отпечатков с поверхности опухоли и биопсию.

4. Для определения отдаленных метастазов производят рентгеноскопию легких, УЗИ печени, забрю-шинных лимфатических узлов, органов малого таза (возможен метастаз в дугласовом пространстве).

5. Для морфологического подтверждения метастатического характера поражения надключичного лим­фатического узла производится его пункция.

4. Лечебная программа:

В данном случае, учитывая распространенность заболевания, радикальное лечение не показано. Учитывая дисфагию III степени, надлежит произвести гастростомию с целью кормления больного.

5. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.