Невоспалительные заболевания прямой кишки

К невоспалительным заболеваниям прямой кишки относятся трещины заднего прохода, геморрой и выпадения прямой кишки.

Трещины заднего прохода. Заболевание чаще встречается у женщин среднего возраста. Трещины располагаются в слизистом слое и скрыты между складками ануса. Их локализация условно обозначается по часовому циферблату: на «шести часах» (самая час­тая локализация), на «12 часах». Глубина трещин около 2 мм, ши­рина 1 — 2 мм, длина до 1 см. Они проникают по глубине до подслизистого слоя.

При сборе информации о больном (1-й этап сестринского про­цесса) сестра выясняет возможную причину заболевания. Причиной трещин могут быть хронические запоры, геморрой, физическое на­пряжение, ректальные инструментальные исследования, травма, ин­фекционные заболевания и др. Расспрашивая о жалобах, сестра должна задавать вопросы, помогающие ей выявить проблемы боль­ного. Больной может жаловаться на боль, различную по силе и ха­рактеру; которая возникает в момент дефекации или через некото­рое время после нее; боль может быть режущего характера, присту­пообразная или постоянная; может длиться долго или проходить достаточно быстро. Собирая анамнез, можно обнаружить наличие кровянистых выделений, которые сопровождают дефекацию. Они возникают из-за травмирования трещин.

При наружном осмотре больного трещины видны между склад­ками ануса. Если процесс хронический, то у наружного и внутренне­го края трещины обнаруживаются «пограничные бугорки» (фиброз кожи) и мелкоточечные язвочки на слизистой.

Собрав информацию, сестра устанавливает проблемы больного и ставит сестринский диагноз (2-й этап сестринского процесса). Из су­ществующих физических проблем - боль при дефекации, кровяни­стые выделения, нарушение целостности кожи (трещина) и затрудне­ние дефекации. Психологически - возможны раздражительность, страх возникновения боли при каждой дефекации и др. Приоритет­ной будет проблема наличия трещины, так как с ее заживлением ре­шатся и остальные. Из потенциальных — присоединение инфекции, возникновение парапроктита и образование свищей.

Медицинская сестра ставит перед собой цель способствовать ско­рейшему заживлению трещины (3-й этап). При планировании своих действий она учтет необходимость нормализовать стул и избавить больного от запоров, следовательно, от травмирующего фактора; об­легчить дефекацию, сняв боль и спазм сфинктера лекарственными препаратами; стимулировать эпителизацию. Помня о потенциальной проблеме, необходимо не допустить инфицирования трещины.

Выполнять свой план (4-й этап) сестре следует начать с нормали­зации стула и дать больному необходимые рекомендации по консерва­тивному лечению трещин. Диета с целью нормализации стула включа­ет свеклу, сладкий перец, кисломолочные продукты, ревень, черно­слив, хурму (знать не только продукты, но как и сколько их следует употреблять). Острой пищи следует избегать. Хорошо нормализуют стул препараты фитотерапии, сборы лекарственных трав, включающие в состав сенну, кору крушины, плоды фенхеля, аниса, жостера.

Для нормализации стула применяют фибромед — пищевые от­руби (они могут быть пшеничные и ржаные с добавлением свеклы, моркови, облепихи, имбиря, расторопши и др.). Если диета назначена, но несколько дней не бы­ло стула, следует применить слабительный препарат (тисассен, би­са к од и л таблетки или свечи).

Для заживления трещины смазываются мазями (метилурацил, левомиколь), для снятия боли применяются свечи ректально (с но­вокаином, анестезином, беладонной и др.).

На 5-м этапе сестринского процесса сестра проверяет эффектив­ность мероприятий. Если консервативное лечение не приносит должного эффекта, то врач назначает неоперативное лече­ние (инъекции масляных анестезирующих растворов, блокады, клизмы).

Геморрой — заболевание, связанное с варикозным расширени­ем вен прямой кишки. Сплетения вен, расположенных под слизи­стым слоем анального отдела, образуют узлы, которые разбухают, расширяются, перекручиваются и делают дефекацию болезненной и затрудненной. Собирая информацию, сестра должна выяснить воз­можные причины заболевания, так как они будут мешать успешно­му лечению и могут быть причиной рецидива.

Часто причиной геморроя являются хронические запоры и за­труднения дефекации, связанные с этим; постоянно высокое давле­ние в венах таза (беременность, заболевания кишечника). Причи­ной хронических запоров является недостаток клетчатки и жидко­сти в пище, из-за этого уменьшается объем стула, возникает необходимость напряжения кишечника при дефекации, повышается давление в венах прямой кишки и появляется геморрой.

Различают наружный геморрой и внутренний. При наружном узлы видны в области ануса (рис. 3.7, см. цв. вклейку), при внутрен­нем они находятся в просвете прямой кишки. Сестра при наружном осмотре больного (пальцевое исследование, аноскопию и ректоско­пию проводит врач) может увидеть в области ануса геморроидаль­ные узлы. Чаще они расположены на «трех», «семи» и «одиннадца­ти» часах. На основании опроса и осмотра сестра может сделать вы­вод о наличии геморроидальных узлов.

В зависимости от течения болезни геморрой может различаться по степеням. При 1-й степени больной ощущает жжение в области ануса, которое усиливается при дефекации, после острой пищи и ал­коголя, после физической нагрузки. Возможен «карандашный стул». При осмотре видны одиночные узлы, мягкие и безболезнен­ные при пальпации. При 2-й степени боли усиливаются при сиде­нии и ходьбе, дефекация затрудненная и болезненная, повышается температура тела. Так как узлы - это клубочки вен, стенки которых расширены и истончены, то это приводит к кровотечениям (от не­скольких капель до 100 мл). При осмотре область ануса отечна и гиперемирована, узлов несколько, они могут быть воспалены, в ре­зультате чего напряженные и болезненные (рис. 3.8, см. цв. вклей­ку). При 3-й степени — сильные распирающие боли, от которых больной не спит. Затруднены и

дефекация, и мочеиспускание. У больного чувство несмыкания ануса. При осмотре узлы сине-багровые с признаками некроза. Возможно выпадение внутренних уз­лов из ануса, которое выглядит в виде «розетки». Эти узлы наруша­ют работу сфинктера и возникают зуд и воспаление кожи вокруг ануса.

Из физических проблем могут быть:

- боль в области ануса;

- периодически возникающее кровотечение; выделения (при нарушении работы сфинктера); хроническая анемия;

- нарушения сна;

- ограничение передвижения;

- нарушение аппетита;

- снижение массы тела;

- нарушение дефекации и мочеиспускания.

- дефекация, и мочеиспускание.

Из психологических проблем могут быть:

- повышенная раздражительность;

- дефицит информации о заболевании;

- дефицит общения;

- страх боли;

- страх операции;

- страх половой близости.

Из социальных проблем:

- невозможность самообслуживания;

- невозможность полноценно работать;

- ограничения в общении.

Приоритетной из физических проблем будут боль и кровотече­ние (при его наличии). Потенциальные проблемы — хроническая анемия, инфицирование узлов, ущемление узлов.

Установив приоритетную проблему, сестра составляет план ее ре­шения. Если она решает проблему кровотечения, то следует действо­вать по алгоритму оказания доврачебной помощи. Затем кровотечения лечатся комплексом гемостатических средств, местно применяются тампоны из гемостатической губки, марлевые тампоны с 10 %-ным хлористым кальцием, кровоостанавливающие свечи с тромбином.

Если решается проблема боли, то это, скорее всего, свидетельст­вует об обострении заболевания, больному показаны постельный режим, ректальные свечи с анузолом, новокаином, анестезином, красавкой. Они расслабляют сфинктер и облегчают дефекацию, уменьшая боли. Можно применять и мази с этими препаратами. Свечи с гепарином применяют для профилактики тромбоза, свечи с облепихой для лучшего заживления.

Если решается проблема воспаления узлов, то хороший эффект дает местное применение масла расторопши (прикладывать к узлам смоченную салфетку), охлаждающие вяжущие примочки с ривано­лом или свинцовой водой. Оказывая помощь больному с геморро­ем, необходимо проанализировать образ его жизни: занятия спор­том, условия работы, питание, возможность выполнять гигиениче­ские правила.

Для гигиены и как противовоспалительное мероприятие приме­няются сидячие ванночки с антисептическими средствами (перман­ганат калия, ромашка и др.) и восходящий душ. Температура рас­твора в ванночке должна быть 28—30°С, длительность процеду­ры - 15 мин, частота — 3 — 4 раза в день. При воспаленных узлах температура должна быть ниже на несколько градусов. После пер­вых же процедур наступает облегчение. В остром периоде оператив­ное лечение не показано, сначала нужно ликвидировать воспали­тельный процесс. Для этого проводится консервативное лечение как при трещинах заднего прохода, дополнительно назначается физио­терапевтическое лечение.

При геморрое 3-й степени и упорных кровотечениях показана госпитализация, так как необходимо оперативное лечение. Опера­ции проводятся также при выпадении, ущемлении и изъязвлении узлов.

В предоперационном периоде решаются не только сущест­вующие проблемы больного, но и многие потенциальные. Чем луч­ше сестра подготовит больного к операции, тем меньше будет про­блем. Как минимум за двое суток необходимо соблюдать бесшлаковую диету, употреблять продукты без клетчатки, чтобы несколько дней после операции не было стула. За 5 дней до операции назнача­ется курс левомицетина. Подготовка кишечника: за сутки дается слабительное, вечером накануне операции ставится очистительная клизма и утром повторяется, ставится газоотводная трубка и боль­ной подмывается.

Для обезболивания операции применяется спинномозговая ане­стезия, узлы иссекаются и накладываются швы. Для решения про­блемы с питанием необходимо подобрать продукты, которые легко усваиваются и не вызывают метеоризма. Но приоритетной из суще­ствующих проблем будет боль в области ануса, которая затруднит дефекацию. На 2 3 дня после операции больному будет назначена бесшлаковая диета, на 3-й день — слабительное, но первая дефека­ция после операции все равно будет болезненной. Чем быстрее нор­мализуется функция кишечника, тем раньше пройдет боль.

Потенциальной проблемой будет инфицирование послеопераци­онной раны. Здесь опять все зависит от сестринского ухода. В пря­мую кишку на сутки нужно ввести марлевый тампон с мазью Виш­невского. После каждой дефекации обязательно нужны гигиениче­ские процедуры в виде восходящего душа или гигиенической ванночки. Во время перевязок необходимо обрабатывать кожу рас­твором антисептика и накладывать новые антисептические повязки.

Выздоровление наступит через 3 — 6 нед. Проблем с ходьбой и сидением у больного не будет. При выписке сестра должна дать ре­комендации по питанию: в диету следует ввести овсянку с медом и фруктами и употреблять ее утром. Для увеличения количества клет­чатки в пище нужны фрукты, особенно много клетчатки в апельси­нах и абрикосах, в яблоках и грушах, которые нужно употреблять неочищенными. Особую клетчатку содержат дыни, их хорошо упот­реблять для профилактики геморроя. Из овощей необходимы зеле­ный горошек, фасоль, кукуруза. Мяса и жира следует употреблять меньше, жидкости больше — до 2 л в сутки.

Выпадение прямой кишки. Под выпадением прямой кишки понимают как выпадение заднего прохода, так и выпадение всей кишки. Может выпасть только слизистая или все слои. Причиной выпадения является как анатомическая особенность данной облас­ти, так и физическое развитие конкретного человека.

Больной может сам обнаружить выпадение участка кишки при де­фекации. Собирая анамнез, сестра должна выяснить непосредствен­ную причину выпадения. Если оно появляется при небольшой физиче­ской нагрузке, например при ходьбе или кашле, то это говорит о запущенном заболевании. Непосредственной причиной выпадения может быть и заболевание кишечника с запорами и поносами. То есть все со­стояния, при которых повышается внутрибрюшное давление.

Стенка кишки выпадает из заднего прохода, выворачиваясь на­ружу. При осмотре сестра увидит складчатую поверхность выпавшей кишки, она в форме конуса. Выпадение кишки следует отличать от выпадения узлов.

Проблемами больного будут: наличие самого выпадения, могут быть боли, затруднение де­фекации, недержание кала и газов. У больного возникают и психо­логические проблемы, меняется его характер. Из социальных про­блем - ограничение трудоспособности в различной степени и воз­можностей с а м о у х о д а.

У взрослого человека заболевание лечится только оперативно, поэтому сестра должна направить больного на осмотр к врачу, кото­рый уточнит диагноз пальцевым исследованием и аноскопией, а за­тем назначит срок операции. Сестра должна будет подготовить больного к операции. Цель операции — скрепить кишку с окружаю­щими тканями, возможно сужение заднего прохода или укрепление (пластика) тазового дна. Самой эффективной операцией будет фик­сация стенки кишки к крестцу. Проблемы ребенка с выпадением прямой кишки будут решаться несколько иначе: необходимо будет обеспечить такое поведение ребенка, чтобы он не плакал, имел нор­мальный стул и т. д. Исключаются все состояния, когда повышается внутрибрюшное давление.

Детям назначают противовоспалительную терапию, массаж пря­мой кишки, лечебную гимнастику, укрепляющую мышцы таза, дие­ту для нормализации стула, витамины.