Ситуационная задача № 4

для итоговой государственной аттестации по специальности 040200 «Лечебное дело»

В хирургическое отделение поступила больная А., 75 лет, с жалобами на боли в области левой стопы, почернение первого пальца стопы, повышение температуры тела, слабость, кашель с отхождением вязкой мокроты. Страдает сахарным диабетом около 20 лет. Принимает 3 таблетки манинила в сутки. В течение последних двух лет больная отмечает зябкость нижних конечностей, чувство онемения в стопах, больше слева. Неделю назад, после повреждения ножницами, появились боли, гиперемия, отечность в области I пальца левой стопы. Лечилась в поликлинике при помощи повязок с мазью Вишневского. Два дня назад ногтевая фаланга первого пальца почернела, в связи с чем направлена на стационарное лечение.

В анамнезе - ИБС, гипертоническая болезнь (принимает эналаприл). Два года назад находилась на лечении в неврологическом стационаре по поводу острого нарушения мозгового кровообращения. В настоящее время имеется правосторонний гемипарез. В возрасте 30 лет перенесла операцию по поводу внематочной беременности. В прошлом году оперирована по поводу острого парапроктита.

При поступлении в стационар состояние средней тяжести. Температура тела 38,2°С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. В легких дыхание с жестким оттенком, ослаблено в нижних отделах, слева выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Пульс 98 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 180/100 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, акцент второго тона на аорте. Язык влажный, обложен. Живот округлой формы (ниже пупка имеется послеоперационный рубец по средней линии длиной 12 см), при пальпации мягкий, безболезненный. Стул оформленный, 1 раз в сутки. При ректальном исследовании - в области ануса, на трех часах, имеется радиальный послеоперационный рубец длиной 4 см. В 3 см от заднего прохода - свищевое отверстие диаметром 0,3 см с гнойным отделяемым.

При осмотре нижних конечностей: мышечная сила правой верхней и нижней конечностей снижена, активные движения ограничены. Пульсация бедренной и подколенной артерий сохранена. Пульсация артерий тыла стопы: справа - ослаблена, слева - не определяется. Обращает внимание "мраморность" кожи нижней трети обеих голеней и стоп. Ногтевая и часть основной фаланги первого пальца левой стопы черного цвета. Вся фаланга отечная, гиперемирована и болезненна при пальпации. Отек и гиперемия на стопу не распространяются.

Данные дополнительных исследований:

- Общий Анализ крови: Эр–.ЁC3,812/лЭ,Нв–§УЁCг3л §лейкоциты–§Ы§Ь§а§9/л, п/я-10, с/я-66, лимф.-19, мон.-5. Глюкоза крови - 17,6 ммоль/л.

- Общий Анализ мочи: реакция-кислая, уд. вес-1017, белок-0,033 г/л, сахар-40 ммоль/л, ацетон не определяется.

- R-графия легких: В области 4-5 сегментов левого легкого определяется тень пневмонической инфильтрации, сердце расширено влево, аорта - возрастные изменения.

- ЭКГ: Синусовый ритм, гипертрофия левого желудочка. Гипоксия миокарда.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ № 4

1. Каков Ваш диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)?

2. Какие дополнительные методы исследования Вы могли бы применить для уточнения характера и степени ишемии нижних конечностей?

3. К какой стадии следует отнести ишемию нижних конечностей у данной больной?

4. Какие клинические проявления отличают диабетическую ангиопатию от других форм окклюзионных поражений артерий?

5. Какова тактика лечения больной с учетом имеющегося осложнения?

6. Какими доступами можно выполнить ангиографию (аортоартериографию) при облитерирующих заболеваниях нижних конечностей?

7. Какие признаки отличают ангиографическую картину облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей?

8. В каких стадиях ишемии применяется хирургическое лечение при облитерирующих заболеваниях артерий? Какие 3 основных вида операций при этом применяются?

9. При какой стадии ишемии нижних конечностей боль в икроножных мышцах появляется при ходьбе через 15-20 м?

10. Какова причина развившегося у больной сопутствующего заболевания - хронического парапроктита (свища прямой кишки)?

11. Какова диагностическая программа для уточнения характера этого заболевания (свища прямой кишки) и какие методы хирургического лечения при этом возможны?