Технических средств реабилитации, не подлежащих сдаче по истечении сроков пользования ими

1. Поручни.

2. Протезы, в том числе эндопротезы, и ортезы.

3. Ортопедическая обувь.

4. Противопролежневые матрацы и подушки.

5. Специальная одежда.

6. Специальные устройства для оптической коррекции слабовидения индивидуального изготовления.

7. Слуховые аппараты, в том числе с ушными вкладышами индивидуального изготовления.

8. Голосообразующие аппараты.

9. Специальные средства при нарушениях функций выделения.

10. Абсорбирующее белье, памперсы.

11. Кресла-стулья с санитарным оснащением.

Приложение 6

Руководителю филиала № ____

ФГУ «Главное бюро медико-

социальной экспертизы по РБ»

__________________________

от________________________

___________________________

проживающего по адресу:

___________________________

___________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу освидетельствовать меня для:

– установления инвалидности ___________________________________

– определения степени ограничения способности к трудовой деятельности _______________________________________________________

– установления степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах ___________________________________________________

– изменения причины инвалидности _____________________________

– изменения срока установления инвалидности ____________________

– разработки (коррекции) ИПР полностью или по разделу ___________

– разработки (коррекции) ПРП полностью или по разделу ___________

– другое _____________________________________________________

_____________________________________________________________

Для решения поставленных вопросов представляю следующие обязательные документы:

– документ, удостоверяющий личность: __________________________

_____________________________________________________________

– вид на жительство ___________________________________________

– удостоверение беженца _______________________________________

– акт о несчастном случае на производстве по форме Н-1 ___________

– акт о профессиональном заболевании __________________________

– свидетельство о болезни, составленное ВВК и заверенной ОВВК _____________________________________________________________

– заключение межведомственного экспертного совета о причинной связи заболевания с воздействием радиоактивных факторов ___________________________________________________________

– удостоверение участника ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС или проживающего в зоне отчуждения или отселения ___________________________________________________________

– копия трудовой книжки ______________________________________

– медицинские и военно-медицинские документы (амбулаторная карта, выписки из стационаров, заключения консультантов, результаты обследования, красноармейская или военная книжка, справка о ранении и др.) _________________________________________________________

– документы, подтверждающие факт отказа ЛПУ или органа соцзащиты в направлении на освидетельствование в ФГУ «ГБ МСЭ по РБ» _____________________________________________________________

– другие (указать) _____________________________________________

_____________________________________________________________

С условиями и порядком проведения медико-социальной экспертизы, порядком обжалования решения ознакомлен.

Дата_____________________ Подпись ________________________

Приложение 7

к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Российской Федерации

от 31 января 2007 г. № 77

Медицинская документация Форма № 088/у-06