Форма наряда-допуска для производства газоопасных работ

Предприятие______________________________ Подразделение ________________________

НАРЯД-ДОПУСК № ________

Руководителю работ _____________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность)

Производителю работ (наблюдающему)_____________________________________________

(фамилия, инициалы, должность, разряд)

с членами бригады______ чел. ____________________________________________________

(фамилия, инициалы, разряд, группа)

_______________________________________________________________________________

Руководитель работ______________________________________________________________

(подпись, фамилия)

Поручается _____________________________________________________________________

(содержание работы, объект, место работы)

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Начало работы: дата __________, время ____________.

Окончание работы: дата __________, время ____________.

Для обеспечения безопасных условий необходимо: ____________________________________

(перечисляются

_______________________________________________________________________________

необходимые мероприятия по подготовке рабочих мест и меры

_______________________________________________________________________________

безопасности, в том числе подлежащие выполнению персоналом других

_______________________________________________________________________________

цехов, указываются инструкции, которыми следует руководствоваться)

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Средства общей и индивидуальной защиты, которые обязана иметь бригада: ______________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Результаты анализа воздушной среды на содержание газов в закрытых помещениях и подземных сооружениях перед началом работы _________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Наряд выдал: дата _______________, время _____________,

_______________________________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия)

Наряд продлил по: дата _____________, время ________________,

_______________________________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия)

дата _____________, время ______________.

Условия производства работы выполнены: дата _______, время _________

Остаются в работе _______________________________________________________________

(оборудование, расположенное вблизи места работы

_______________________________________________________________________________

и находящееся под напряжением, давлением, при высокой температуре,

_______________________________________________________________________________

взрывоопасное и т.п.)

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Дежурный персонал других цехов (участков) _________________________________________

(цех, должность,

_______________________________________________________________________________

подпись, фамилия)

Отметка о разрешении начальника смены электростанции (дежурного диспетчера) _________

_______________________________________________________________________________

(подпись или пометка о разрешении, переданном по телефону,

_______________________________________________________________________________

и подпись начальника смены цеха)

Ответственное лицо дежурного персонала цеха (района) _______________________________

_______________________________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия)

Выполнение условий производства работ проверили, с оборудованием, оставшимся в работе, ознакомлены и к работе допущены.

Дата, _ _________________ время ______________

Руководитель работ ___________________. Производитель работ ______________

(подпись) (подпись)