Введение гепарина и лабораторный мониторинг гепаринотерапии

Гепарин можно вводить внутривенно постоянно или с перерывами. При остром тромбозе (тромбоз глубоких вен, легочная эмболия, внутрисердечные тромбы и пр.) лучший способ введения гепарина — непрерывный внутривенный.

При остром венозном тромбозе (тромбозе глубоких вен) лечение начинают гепариновым болюсом с последующим непрерывным внутривенным введением. Дозу корригируют каждые 6 ч для поддержания АЧТВ на уровне в 1,5-2,5 раза выше исходного (терапевтический диапазон). В первые 24 ч для предотвращения рецидива тромбоза АЧТВ надо сохранять в пределах терапевтического диапазона.

Пероральный прием антикоагулянтов (например, варфарина) рекомендуется начинать через 24 ч или 48 ч и сочетать с лечением гепарином в течение 3-5 дней до тех пор, пока не проявится антитромботический эффект варфарина. Одна из причин введения кумадина через 24 ч, а не раньше состоит в необходимости задержки супрессии ПС (ПС является витамин К-зависимым фактором свертывания, прерывание синтеза которого варфарином приведет к повышению свертываемости и, возможно, увеличению и распространению тромба).

При острой легочной эмболии объем гепаринового болюса следует увеличить, так как средний период полусуществования гепарина в зоне эмбола меньше 20 мин. В остальном антикоагулянтная терапия легочной эмболии аналогична описанной ранее для тромбоза глубоких вен и других венозных тромбов.

Подкожные инъекции гепарина выполняются периодически для профилактики ' тромбоэмболии. Этот краткосрочный вид гепариновой терапии не требует лабораторного мониторинга. Длительное подкожное введение гепарина у больных с противопоказаниями к пероральному применению антикоагулянтов эффективно, но может сопровождаться серьезными осложнениями и остеопорозом. Подобранная доза гепарина вводится подкожно больным с высоким риском, например беременным женщинам с дефицитом АТIII. Мониторинг дозы осуществляется путем поддержания АЧТВ на уровне отношения 1,5-2,0 (АЧТВ больного/среднее нормальное АЧТВ).

Гепарины низкого молекулярного веса в настоящее время используются для парентерального введения. Их вводят подкожно 1-2 раза в день в фиксированной дозе, поскольку они имеют длительный период полураспада (3-18 часов). Терапия этими гепаринами эффективна, не требует лабораторного мониторинга, но более дорогостоящая. Она рекомендуется при тромбоэмболии у онкологических больных с противопоказаниями к применению варфавина, а также больным, подвергающимся ортопедическим хирургическим вмешательствам. Ее рассматривают как первоочередную терапию при тромбозе глубоких вен и легочной эмболии. Однако гепарины низкого молекулярного веса в основном ингибируют ФХ_а, а не тромбин, поэтому при остром тромбозе может произойти распространение тромба.

Новые антикоагулянты. Гирудин, вводимый парентерально, является специфическим ингибитором тромбина (7к-белок), впервые обнаружен в слюнных железах пиявок (Hirudo medicinalis). Он соединяется с активным сайтом тромбина, а также с участком, в котором тромбин связывается с фибриногеном. Поэтому гирудин способен блокировать тромбин, связанный с фибриногеном, а гепарин не может. Гирудину не требуется кофактор для ингибирования тромбина, он также не ингибирует другие сериновые протеазы. Гирудин и его синтетический аналог гирулог являются эффективными антикоагулянтами, которые не влияют на АЧТВ и не вызывают геморрагических осложнений, связанных с кровотечением, а также лишены антитромбоцитарног действия.

Анкрод – фермент, получаемый из ямкоголовой змеи. Он отсоединяет фибринопептид А от фибриногена, не активируя ФХIII, предотвращая тем самым образование перекрестной связи фибрина. Затем растворимый фибрин легко расщепляется плазмином. Лечение анкродом вызывает дефибрино-генемию и увеличивает количество ПДФ без возникновения массивного кровотечения. Анкрод эффективен при гепарининдуцированной тромбоцитопении с тромбозом и уже используется в течение нескольких лет в различных странах.