Организация, Номер разрешения _________

осуществляющая техосмотр __________________ Срок действия _____________

Регистрационный знак ___________________ Год выпуска __________________

Первичная проверка _________________ Повторная проверка _______________

­ Идентификационный номер VIN (номер кузова) ______ Марка, модель________

Тип двигателя ___________________ Тип транспортного средства ____________

Цвет ______________________ номер шасси (рамы) ________________________

Собственник транспортного средства ____________________________________

Владелец транспортного средства _______________________________________

Свидетельство о регистрации (технический паспорт): серия______ номер ______

100. Тормозные системы	Герметичность гидравлического тормозного привода	Суммарный люфт	Фонарь освещения регистрационного знака	Фары дальнего и ближнего света, дополнительные фары
Коэффициент неравномномерности тормозных сил колес	Давление сжатого воздуха в пневмосистеме	Перемещение деталей, люфты, фиксация резьбовых соединений	Знак автопоезда	Габаритные огни, задние противотуманные огни
Удельная тормозная сила рабочей тормозной системы	Вспомогательная тормозная система	Усилитель рулевого управления	Противотуман-ные фары	400. Стеклоочистите-ли и стеклоотмывате-ли ветрового стекла
Время срабатывания рабочей тормозной системы	Манометр, система сигнализации	Состояние элементов рулевого управления	Фонари заднего хода	Устройство обогрева и обдува стекол
Удельная тормозная сила стояночной тормозной системы	Состояние наружных элементов тормозных систем	300. Внешние световые приборы	Сигналы торможения	Стеклоомыватели стеклоочистители,
Герметичность пневматического тормозного привода	200. Рулевое управление	Указатели поворота, аварийная сигнализация	Световозвраща- тели	Противосолнечные козырьки
500. Колеса и шины	Содержание СО и СН бензинового двигателя	Ремни безопасности	Аварийные выходы	Замки дверей, запоры бортов, горловин цистерн
Крепление, состояние дисков и ободьев колес	Система выпуска	Звуковой сигнал	Освещение салона и выходов	Элементы подвески, карданной передачи
Износ протектора	Система питания	Стекла (обзорность, прозрачность)	Внесение изменений в конструкцию транспортного средства	ЗЗУ, грязезащитные фартуки, брызговики
Повреждения шин	Проверка газовых баллонов	Зеркала заднего вида	Привод управления дверьми	Регистрационные знаки
Установка шин	700. Прочие элементы конструкции	Прицепное (сцепное) устройство	Окраска и повреждение деталей кузова
600. Двигатель и его системы	Спидометр, тахограф	Механизмы регулировки сиденья водителя	Медицинская аптечка, огнетушитель, знак аварийной остановки, противооткат-ные упоры
Дымность дизельного двигателя	Наличие необходимых опознавательных знаков транспортных средств, соответствие установленным требованиям	Дополнительное оборудование специальных транспортных средств	Цветографичес-кая окраска и специальные световые и звуковые сигналы
Оформление результатов проверки: С соответствует не соответствует проверка не производилась
Замечания о выявленных в ходе проверки дефектах и дополнительная информация:

Дата Заключение о техническом состоянии

транспортного средства исправно неисправно

Личный штамп

диагноста

_______________________________________________

(фамилия, инициалы, подпись руководителя станции диагностики)