Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения больных АГ

Класс препаратов Клинические ситуации в пользу применения Абсолютные противопоказания Относительные противопоказания Тиазидные диуретики ХСН, ИСАГ, АГ у пожилых Подагра Беременность, ДЛП Петлевые диуретики ХПН, ХСН     Блокаторы альдостероновых рецепторов СХСН, после перенесенного ИМ Гиперкалиемия, ХПН   БАБ Стенокардия, после перенесенного ИМ, ХСН (начиная с малых доз), беременность, тахиаритмии АВ блокада II-III ст., БА. Атеросклероз периферических артерий, НТГ, ХОБЛ***, спортсмены и лица, физически активные АК дигидропиридиновые * ИСАГ, АГ у пожилых, стенокардия, атеросклероз периферических артерий, атеросклероз сонных артерий, беременность.   Тахиаритмии, ХСН АК недигидропиридиновые Стенокардия, атеросклероз сонных артерий, суправентрикулярная тахикардия АВ блокада II-III ст., ХСН   иАПФ ХСН, дисфункция ЛЖ, после ИМ, нефропатии**, протеинурия Беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий.   БРА диабетическая нефропатия при СД 1 и 2 типа, диабетическая МАУ, протеинурия, ГЛЖ, кашель, вызванный иАПФ Беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий   α1-адреноблокаторы Доброкачественная гиперплазия простаты, ДЛП Ортостатическая гипотония ХСН АИР МС, СД   Тяжелая СН, АВ блокада II-III ст.

Примечание: * — пролонгированные дигидропиридиновые АК; ** — диабетическая и гипертоническая нефропатия; *** — возможно назначение небольших доз высокоселективных пролонгированных БАБ.

Тем не менее ряд исследований дает основание полагать, что в некоторых клинических ситуациях определенные группы препаратов более эффективны, чем другие. Так, антагонисты кальция достоверно менее эффективны в плане профилактики развития ХСН, но, так же как и блокаторы АТ₁-ангиотензиновых рецепторов, возможно, несколько эффективнее в плане предупреждения развития инсульта.

В ряде исследований была продемонстрирована способность антагонистов кальция благоприятно влиять на толщину слоев комплекса “интима-медиа” сонных артерий. Снижающие частоту сердечных сокращений антагонисты кальция недигидропиридинового ряда – дилтиазем и изоптин – предлагается использовать у пациентов с суправентрикулярной тахикардией. У больных с недиабетической нефропатией рекомендованы ингибиторы АПФ, как более эффективно предупреждающие прогрессирование поражения почек, чем антигипертензивные препараты других классов. Отмечено, что блокаторы ангиотензиновых рецепторов и ингибиторы АПФ имеют некоторое преимущество в замедлении прогрессирования ХПН при сочетании АГ с сахарным диабетом, а также достоверно обеспечивают регресс гипертрофии левого желудочка. Блокатор альдостероновых рецепторов (спиронолактон) рекомендуется к использованию у больных ХСН или после инфаркта миокарда.
Вместе с тем в рекомендациях подчеркивается, что деление классов препаратов на “основные” и “неосновные” неактуально в свете необходимости применения в большинстве случаев комбинированной терапии для достижения целевого уровня АД.

ИАПФ

В следующей таблице перечислены основные вехи эры ИАПФ. В 1971 году в лаборатории фирмы "Squibb" был создан первый ИАПФ тепротид. История его открытия весьма интересна. В 1965 году бразильский учёный Ferreira, изучая яд гремучей змеи Bothrops Jararaca, обнаружил его способность стабилизировать брадикинин. В последующем исследования целого ряда лабораторий доказали, что фермент, стабилизирующий брадикинин, идентичен АПФ. Тепротид был выделен непосредственно из яда змеи Bothrops Jararaca. Этот препарат не долго применяли в клинической практике, несмотря на его устойчивый гипотензивный эффект. Причиной отказа послужила его высокая токсичность, кратковременность действия и внутривенный путь введения. Однако работа по созданию новых ИАПФ была продолжена, и в 1975 году в той же лаборатории фирмы "Squibb" Cushman и Ondetti синтезировали первый пероральный ИАПФ SQ 14.225, получивший название "каптоприл". Это было революционное открытие, положившее начало эры ИАПФ в кардиологии. На сегодняшний день известно уже более 20 ИАПФ. Спустя четверть века с момента создания каптоприла показания к применению постоянно расширяются, выявляются всё новые многообразные положительные эффекты препаратов этой группы. На сегодняшний день доказана эффективность ИАПФ практически при любом заболевании ССС.

Несмотря на большое количество имеющихся в распоряжении врача иАПФ, все препараты этого класса могут быть классифицированы согласно химической структуре части их молекулы, ответственной за связывание АПФ, на 3 группы:

1. Содержащие сульфгидрильную группу (капоприл);

2. Содержащие карбоксильную группу или карбоксиалкилдипептиды (эналаприл, квинаприл, лизиноприл, рамиприл, периндоприл, целазаприл, беназаприл);

3. Содержащие фосфильную группу (фозиноприл).

иАПФ имеют достаточно широкую нишу применения у различных групп больных с АГ: при сердечной недостаточности, дисфункции левого желудочка, гипертонической и диабетической нефропатии.

В настоящее время иАПФ являются одним из компонентов стандартной терапии у больных с поражениями почек (как самостоятельными нозологическими формами, так и вторичным их поражением при других заболеваниях). Почему? Да, потому что в отличие от других классов они имеют наибольший органопротективный эффект.