Сведения о лице, имеющем право без доверенности

действовать от имени юридического лица *

Общество с ограниченной ответственностью «проСТОжорка»

(Полное наименование создаваемого юридического лица)

1.

Данные учредителя (участника) – физического лица

1.1

Фамилия

Ким

1.2

Имя

Виталий

1.3

Отчество

Игоревич

1.4

ИНН (при его наличии)

2.

Должность

Директор

3.	Данные документа, удостоверяющего личность
3.1	Вид документа, удостоверяющего личность	Паспорт гражданина РФ
3.2	Серия 6541	2.3	Номер 365478	2.4	Дата выдачи 27.11.2001г.
3.5	. Кем выдан 2 отделением милиции г.Белово, Кемеровской обл.
3.6	Код подразделения				-

4.

Адрес места жительства учредителя– физического лица

4.1

Адрес места жительства в Российской Федерации (при отсутствии указывается место пребывания)

4.1.1. Почтовый индекс

4.1.2. Субъект Российской Федерации

Омская область

4.1.3. Район

Ленинский

4.1.4. Город

Омск

4.1.5. Населенный пункт

4.1.6. Улица (проспект, переулок и т.д.)

Труда

4.1.7. Номер дома (владение) 31

4.1.8. Корпус (строение)

4.1.9. Квартира (офис)

4.2

Адрес места жительства в стране, резидентом которой является лицо, имеющее право без доверенности действовать от имени юридического лица**

4.2.1. Страна места жительства

4.2.2. Адрес места жительства

Контактный телефон:

5.1

Код

5.2

Телефон

5.3

Факс

Заявитель	Ким В.И.
	(подпись)

____________________

* На каждого учредителя (участника) заполняется отдельно.

** Заполняется в случае, если лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица без доверенности, – иностранный гражданин или лицо без гражданства, постоянно проживающее за пределами Российской Федерации.

P

Форма№

Лист Е