Протокол обстеження хворих з ПДС

Обов'язкові методи обстеження

1. Загальний аналіз крові

2. Загальній аналіз сечі

3. Група крові та Rh фактор

4. Коагулограмма

5. ЭКГ

6. Біохімічні аналізи крові

7. Рентгеноконтрастне динамічне дослідження шлунка

8. ФГДС

9. Огляд суміжних фахівців (терапевт, анестезіолог).

Додаткові методи обстеження

1. УЗД черевної порожнини.

Лікування виразкових пілородуоденальних стенозів. Субкомпенсований та декомпенсований стеноз оперується за життєвими показаннями на 3-5 добу з моменту госпіталізації в залежності від тяжкості стану хворого після відповідного обстеження та передопераційної підготовки. Компенсований ПДС оперується в плановому порядку за відносними показаннями.

Біля 80% хворих з ПДС госпіталізуються в стаціонар в стадії загострення виразкового процесу. Звуження пілородуоденального каналу зумовлене не тільки рубцевою стриктурою, але і периульцерозним запаленням за рахунок набряку та інфільтрації стінок шлунка чи ДПК. Тому у хворих з компенсованим стенозом питання про операцію доцільно ставити після проведення комплексної противиразкової терапії протягом 2-3 тижнів.

По закінченні курсу лікування проводиться ендоскопічний контроль. В разі епітелізації виразки, зменшення її розмірів в 2-3 рази, зменшення набряку і запальної інфільтрацїї, збільшення діаметра просвіту в області ПДС, а також зменшення ступеня розладу евакуації зі шлунка, слід віддати перевагу подальшій консервативній терапії. Оперативне лікування показане лише в тому випадку, коли за соціальними умовами відсутня можливість проведення противиразкової терапії, або хворий наполягає на операції.

Разом з тим у 15-20% пацієнтів по мірі рубцювання виразки явища звуження пілородуоденального каналу зростають і збільшується ступінь евакуаторних розладів. Ця група хворих вимагає хірургічного лікування.

Мета операції при ПДС.

1. Усунення стенозу та відновлення евакуації їжі зі шлунку.

2. Видалення стенозуючої виразки.

3. Стійке пригнічення кислотопептичного фактору агресії.

Передопераційна підготовка хворих з ПДС спрямована на зменшення ризику оперативного втручання та профілактику ускладнень раннього післяопераційного періоду. Головними напрямками передопераційної підготовки є корекція водно-електролітної і кислотно-лужної рівноваги, усунення гіпо- і диспротеїнемії, стимуляція реактивності організму, підготовка шлунково-кишкового тракту до операції.

Тривалість, об'єм і характер передопераційної підготовки залежить від ступеня стенозу і порушень гомеостазу. Комплекс обов’язкових заходів включає:

- промивання шлунку лужним розчином двічі на день протягом 3-5 діб;

- корекція порушень водного і електролітного балансу інфузією розчинів Рінгера-Локка, ізотонічного розчину хлориду натрію, ацесоль, дисоль, хлосоль і ін.;

- корекція порушень вуглеводного обміну шляхом інфузії 5-10% глюкози до 1000 мл з адекватною кількістю інсуліну (1 ОД на 4,0 г глюкози);

- корекція порушень білкового балансу шляхом внутрішньовенного введення плазми, альбуміну, протеїну;

- корекція волемічних порушень шляхом інфузії ізотонічного розчину хлориду натрію, реополіглюкіну, неогемодезу, альвезіну, сорбілакту, реосорбілакту;

- вітаміннотерапія: групи А, В, С;

- терапія супутньої патології.

При значних втратах рідини з блювотою об'єм інфузій повинен досягати 5-6 л (за умови рівномірного цілодобового введення під контролем ЦВТ і діурезу).

При анемії (Hb нижче 80 г/л) показана трансфузія еритроцитарної маси.

Корекція обмінних порушень, що виникли, може бути проведена зондовим харчуванням шляхом введення зонда або катетера за зону стенозу, за допомогою фиброгастродуоденоскопа.

При значних порушеннях гомеостазу, зумовлених декомпенсованним ПДС, передопераційну інфузійну підготовку слід виконувати в умовах відділення інтенсивної терапії.

На теперішній час патогенетично обґрунтованими методами хірургічного лікування стенозів на ґрунті пілородуоденальних виразок є різні види ваготомій з дренуючими шлунок (органозберігаючі операції) операціями або резекція шлунка (радикальні операції). Разом з тим, у вкрай тяжкому стані хворого, можуть виконуватися операції, які спрямовані на відновленні пасажу шляхом виконання пілородуоденопластики або накладання дренуючого гастроєюноанастомозу. При виборі методу операції необхідно враховувати локалізацію виразки, характер шлункової секреції, особливості шлунково-дуоденального пасажу і тонус шлунка, наявність інших ускладнень виразкової хвороби а також вік і тяжкість загального стану хворого.

При виборі дренуючої шлунок операції необхідно враховувати наступні чинники: скорочувальну активність стінки шлунка, її тонус, ступінь дилятації, функціональний стан воротаря і ДПК.

У молодому віці (до 30 років) при відсутності декомпенсованного стенозу показана СПВ з дренуючими шлунок операціями. При високому рівні кислотопродукуючої функції шлунка ваготомію доцільно поєднувати з антрумектомією.

При компенсованих і субкомпенсованних дуоденальных стенозах і розташуванні звуження на 1,5-2 см нижче воротаря, СПВ доповнюють пілорозберігаючими операціями для запобігання демпінг-синдрому та рефлюксної хвороби у післяопераційному періоді. Ділянку стенозу і виразку видаляють (можливо виведення виразки за межі ДПК) і виконують субциркулярну чи циркулярну дуоденопластику.

При значних інфільтратах, грубих деформаціях пілородуоденальної зони і руйнуванні пілоричного сфінктеру, показано виконання пілоропластики по Джадду, Джадду-Танака, які найменше порушують морфофункціональну структуру пілородуоденального каналу й створюють адекватні умови для дренування шлунку. Такі пілоропластики можливо поєднувати з селективною або комбінованими видами ваготомії.

У хворих похилого і старечого віку з високим ступенем операційного ризику (тяжка супутня патологія та порушення гомеостазу) показана піддіафрагмальна стовбурова або комбіновані ваготомії з дренуючими шлунок операціями.

І нарешті, при декомпенсованих стенозах, у випадках, коли є повна втрата тонусу і скорочувальної здатності м’язової стінки шлунка, виконання дренуючих шлунок операцій з ваготомією недоцільно. У таких випадках необхідно виконувати резекцію 2/3 шлунка за методом Більрот-І. У зв’язку з цим поєднання стенозу й пенетрації виразки і складнощах деференціації тканин, що втягнуті в рубцево-виразковий процес, показана резекція шлунку за методом Більрот-ІІ.

Слід окремо зупинитися на питанні поєднання ПДС з шлунково-кишковою кровотечею. В такому випадку значно підвищується ризик оперативного втручання за рахунок крововтрати і неможливості адекватної підготовки хворих до операції. Головною метою втручання стає зупинка кровотечі. Необхідно мобілізувати ДПК за Кохером і виконати широку гастродуоденотомію, оскільки тільки так можлива ретельна ревізія і вільне маніпулювання на ДПК. З метою гемостазу виразка висікається або прошивається та екстериторизується. Слід пам’ятати, що прошивання глибокої виразки небезпечно лігуванням головного панкреатичного чи жовчного протоків. Тому всі маніпуляції необхідно виконувати тільки під повним візуальним контролем. Після зупинки кровотечі, для відновлення прохідності пілородуоденального каналу застосовують пілородуоденопластики за типом Гейнеке-Мікулича, Джада, тощо. Необхідність виконання ваготомії вирішується індивідуально враховуючи загальний стан хворого.

При комбінації ПДС з перфорацією об’єм операції обмежується усуненням джерела перитоніту шляхом висічення виразки з наступною пілоро- чи дуоденопластикою, що ліквідує явища стенозу відновляючи пасаж хімусу зі шлунка в кишківник, а також адекватною санацією та дренуванням черевної порожнини. Виконання радикальної операції вважається можливим тільки при компенсованому стенозі й відсутності явищ гнійного перитоніту.

В останній час з’явились повідомлення про використання лапароскопічних оперативних втручань у хворих на пілородуоденальні стенози. Виконуються майже всі операції, що і при традиційному лапаротомному доступі. Найбільш поширеними з них є резекція шлунка, пілоро- чи дуоденопластика за Гейнеке-Мікуличем, а також накладання апаратного гастроєюноанастомозу на короткій петлі в поєднанні з передньою піддіафрагмальною стовбуровою ваготомією або операцією Тейлора. В Україні лапароскопічна хірургія ПДС тільки починає розвиватися і подібні операції виконуються лише в досить обмежених наукових центрах.

Обов‘язковим елементом закінчення операції при ПДС є дренування шлунку назогастральним зондом з метою декомпресії та проведення зонду в голодну кишку для ентерального харчування в післяопераційному періоді. Використання цих заходів є ефективною профілактикою неспроможності анастомозів та дозволяє найкраще коригувати розлади гомеостазу.

Таким чином, ПДС є одним із складних і небезпечних ускладнень виразкової хвороби шлунку та ДПК, яке зустрічається у 10-34% хворих. Стенозуюче кільце, що утворюється в наслідок прогресивного рецидивного перебігу виразкової хвороби порушує проходження хімусу зі шлунка в кишківник і призводить до тяжких розладів гомеостазу. Суб- і декомпенсовані форми стенозу є абсолютними показами до хірургічного лікування, об’єм якого повинен включати відновлення адекватного пасажу та усунення кислотно-пептичного фактору агресії. Даним умовам відповідають радикальні операції: пілоро- чи дуоденопластика з ваготомією або резекція шлунку. Враховуючи тяжкість стану хворих, обов’язковим елементом лікування є ретельна підготовка ШКТ та корекція розладів гомеостазу перед операцією для зниження ступеня анестезіологічного та хірургічного ризику.