Збільшення маси париетальних клітин

Гіперпродукція HCL

Шлункова метаплазія в ДПК

Колонізація кліток шлункового типу Н.pylori

Дуоденіт

Дуоденальна виразка

Рис. 3. Основні етапи дуоденального виразкоутворення

Механізм чи механізми, за допомогою яких Н.pylori викликає ушкодження слизової оболонки гастродуоденальної зони, у даний час продовжують вивчатися.

Однак варто підкреслити, що незважаючи на безсумнівний зв'язок хелікобактерного антрального гастриту з дуоденальною виразкою, усе-таки залишається ще цілий ряд невирішених до кінця питань. Вочевидь, що вважати Н.pylori у 100% патогенетичним фактором виразкової хвороби не можна. Так, наприклад, в умовах експерименту можна відтворити хелікобактерний гастрит, але не виразку. Спонтанне загоєння виразки не корелює зі зникненням Н.pylori. Крім того, виразкова хвороба не має епідеміологічних характеристик інфекційного захворювання. Пептична виразка – це не монокаузальна хвороба, крім Н.pylori, для її виникнення необхідні і інші фактори ульцерогенезу.

Таким чином, у різноманітті відомих на сьогоднішній день факторів ульцерогенезу роль двох провідних грають кислотно-пептична агресія і наявність визначених “ульцерогенних” штамів інфекції Н.pylori. Що виступає головним і які ще існують фактори і механізми, що беруть участь в утворенні виразки, у даний час залишається неясним.

Для загострення виразкового процесу в більшості випадків характерна наявність виразкового дефекту і запалення слизової оболонки. Загальний вид виразки шлунка і ДПК повною мірою залежить від їхньої локалізації, стадії розвитку і частоти попередніх загострень. У фазі загострення виразки округлої форми, рідше – полігональної, у більшості випадків краї високі, рівні, чітко обмежені. Внаслідок вираженого периульцерозного запалення поблизу виразки слизова оболонка набрякла і гіперемована, має вид валика, що добре відмежований від навколишньої слизової оболонки і піднімається над нею. Зона гіперемії ширше зони набряку. Слизова оболонка, що прилягає до виразки має підвищену ранимість і часто кровоточить. Глибина виразок може бути різної, їхнє дно укрите білим чи жовто-сірим нальотом. Дно виразки, що кровоточить, частково чи цілком прикрито тромботичними масами.

По ендоскопічним ознаках дуже важко відрізнити хронічну виразку від гострої. Гострі виразки частіше бувають множинними і їх, як правило, супроводжують ерозії. Гостра виразка характеризується периульцерозним запаленням з вираженим контрастом щодо навколишніх тканин, що менше спостерігається при хронічних виразках. Діагностиці сприяє морфологічне дослідження біоптатів слизової оболонки, отриманих із країв виразки і периульцерозної зони.

У біоптаті з дна і країв хронічної виразки знаходять детрит у вигляді нагромадження слизу з домішкою лейкоцитів, що розкладаються, еритроцитів, злущених кліток і некротизованих колагенових волокон. У периульцерозній зоні в активній фазі виразкового процесу спостерігається картина гострого запалення з набряком і значним повнокров'ям судин. У складі інфільтрату переважають нейтрофильні і еозинофільні лейкоцити, плазматичні клітки. Визначається проліферація гістиоцитів і фібробластів. У стінках судин поблизу виразки відзначаються явища мукоїдного набряку і фібриноідного некрозу. У слизовій оболонці в навкруги хронічної виразки, у відмінності від гострих, виявляють атрофію залоз, розростання сполучної тканини, особливо на краях і дні виразкового дефекту, продуктивний ендоваскуліт і вогнища метаплазії. Нервові волокна і гангліозні клітки піддаються дистрофічним змінам і розпаду.

Морфологічні ознаки атрофічного гастриту, фрагменти сполучнотканних волокон у дні чи на краях виразки в сполученні з явищами кишкової метаплазії в періульцерозній зоні, свідчать про хронічний виразковий процес. Детальне дослідження хронічних виразок дозволяє виявити чотири шари: 1 – ексудат, 2 – шар фибриноідного некрозу, 3 – грануляційна тканина, 4 – фіброз різного ступеня виразності, що поширюється на навколишні тканини, і супроводжується облітерацією судин.

Гострі виразки, що виникають на незміненої слизової оболонці, мають зону некротизованої тканини з періульцерозною лейкоцитарною інфільтрацією. Характерні зміни судин: паралітичне розширення, стаз, плазматичне просочування, фибриноідный некроз стінки. У відмінності від хронічної виразки, на краях і дні гострого виразкового дефекту немає розростання сполучної тканини, у навколишній слизової оболонці не спостерігається структурної перебудови з атрофією залоз і метаплазією епітелію. Гострі виразки не схильні до рецидивів, не викликають рубцевої деформації і порушення рельєфу слизової оболонки після загоєння.

Варто відрізняти гострі виразки від ерозій. До ерозій відносять поверхневі дефекти слизової оболонки, що не проникають до м'язового шару. Від ерозій виразки відрізняються глибиною некрозу. Розміри гострих ерозій слизової оболонки можуть знаходитися в межах від 2 мм до 1-2см у діаметрі. Вони бувають поодинокі і множинні. Ерозія при сприятливому перебігу гоїться без утворення рубця, а при прогресуванні некрозу перетворюється в гостру виразку.

Клініка та діагностика. Основним клінічним симптомом виразкової хвороби у фазі загострення є біль, що при виразці шлунка звичайно локалізується в епігастральній ділянці, а при виразці ДПК – у пілородуоденальній зоні праворуч від середньої лінії на 5-7 см вище пупка. Інтенсивність, локалізація, іррадіація і ритм болю залежать від багатьох обставин, насамперед від глибини виразки, виразності і поширеності запального процесу. У більшості випадків болі чітко пов'язані з прийомом їжі і виникають на порожній шлунок – голодні болі. Вони зникають чи значно зменшуються після прийому їжі, антацидів, застосування тепла чи холінолитиків. Традиційно вважається, що чим далі виразка локалізується від кардії, тим більше відстрочені болі. При локалізації виразки в тілі чи кардіальном відділі шлунка виникають ранні болі – через 0,5-1 год. після їжі і припиняються після спорожнювання шлунка – через 1,5-2 год. При виразках пілоричного відділу шлунка і цибулини ДПК спостерігаються пізні (через 1,5-2 год.), нічні і голодні болі. При поверхневих виразках біль може бути відсутньою чи незначною. По мірі поглиблення виразки в підслизовой і м'язовий шар біль підсилюється, нерідко втрачає циклічний характер, тяжче купується. Рідше виразкова хвороба протікає безсимптомно – так названі „німі” виразки.

Інші симптоми виразкової хвороби мають менше діагностичне значення. Досить характерні печії і кислі відрижки, пов'язані з підвищенням внутрішнього шлункового тиску, функціональною недостатністю кардії і кидом кислого шлункового вмісту в стравохід. Нерідко печії дуже болісні і турбують хворих більше, ніж болі. За даними деяких дослідників, виникнення пептичної виразки чи її рецидиву приблизно в 60% випадків клінічно починається не з больового синдрому, а з печії.

Значно рідше при неускладненій виразковій хворобі зустрічається нудота, відрижка тухлим і блювота, що свідчать про порушення евакуаційно-моторної функції шлунка в наслідок запального набряку слизової, пілороспазма чи пілоростенозу. Блювота при виразковій хворобі виникає на висоті болю, без попередньої нудоти, приносить полегшення, що є відмітною ознакою від болів при панкреатиті чи холециститі. Нерідко для поліпшення самопочуття хворі викликають блювоту самостійно, що є майже патогномонічною ознакою.

У більшості хворих на виразкову хворобу спостерігаються закріпи, пов'язані з дискінезією товстої кишки, крім того більшість хворих має доліхосігму.

У періоди загострення загальний стан хворих погіршується за рахунок підвищеної стомлюваності, слабкості, емоційній лабільності. При неускладненій виразці апетит, як правило, не знижується, а при дуоденальній виразці нерідко підвищується – “патологічне відчуття голоду”.

Клініка, що описана вище, є типовою для періодів загострення, однак така картина зустрічається далеко не завжди. Варто пам'ятати про можливість атипового прояву больового синдрому: ізольована локалізація болю в лівому чи правом підребер'ях, у лівій половині грудної клітки, за грудиною, у поперековій ділянці. Іноді болі можуть бути відсутніми (“німі виразки”), а клініка виявляється тільки печією чи мікрокровотечами. Нерідко безболючий варіант перебігу пептичної виразки вперше діагностується при розвитку ускладнень – кровотечі, перфорації.

Варто пам'ятати, що різноманіття й атиповість клінічного прояву виразкової хвороби може бути обумовлена її сполученням із супутніми захворюваннями: діафрагмальні грижі, рефлюкс-езофагіт, холецистит, захворювання кишечника й ін (рис.4).

Нудота Блювота Печія

Біль

Чутливість до спецій, кислой їжі, сухих вин.

Пре- чи пілорична виразка

Виразка ДПК

Медіогастральна виразка

Під час чи відразу після їжі.

Через 0,5-1 год. після їжі.Голодні,нічні.

Рис. 4. Симптоматика виразкової хвороби. Діагноз виразкової хвороби виставляється на підставі даних анамнезу, клінічної картини і додаткових методів обстеження.

У переважній більшості випадків діагностика виразкової хвороби в даний час не викликає труднощів, тому що всі особи з больовим і диспептичним синдромами при відсутності протипоказань піддаються ендоскопічному (ФГДС) дослідженню. ФГДС – це універсальний надійний метод діагностики виразкової хвороби, що дозволяє не тільки виявити виразковий дефект, але і забезпечити контроль за його рубцюванням, виконати біопсію й оцінити зміни слизової оболонки гастродуоденальної зони.

Відповідно до сучасних протоколів обстеження хворого, ендоскопічне дослідження повинне супроводжуватися проведенням біопсії для рішення трьох завдань.

1. Проведення CLO-тесту з метою експрес-діагностики хелікобактерної інфекції.

2. Забір біопсийного матеріалу для наступного посіву на селективні середовища, одержання культури H.pylori і визначення її чутливості до антибіотиків.

3. Проведення гістологічного дослідження біопсийного матеріалу для виключення онкологічного процесу й уточнення ступеня виразності хронічного гастриту і виявлення рідких причин дуоденальної виразки.

Рентгенологічне дослідження із сульфатом барію в діагностиці виразкової хвороби в даний час відійшло на другу позицію. Розбіжність результатів у співставленні з даними ендоскопії складає 30%. До його переваги відноситься відсутність протипоказань, можливість вивчення евакуаційно-моторної функції шлунка і прохідності пілородуоденальної зони, виявлення деформацій і перипроцесів.

З додаткових методів використовується фракційне дослідження шлункового соку і внутрішньошлункова рН-метрія.

В останні роки актуальним стало питання діагностики інфекції H.pylori. Її розділяють на первинну і діагностику ерадикації. Визнано, що діагностика інфекції H.pylori повинна здійснюватися методами, що безпосередньо виявляють бактерію чи продукти її життєдіяльності в організмі хворого. Даним вимогам відповідають наступні методи: бактеріологічний, морфологічний, уреазний і дихальний тест.

Діагностика ерадикації повинна здійснюватися не раніше ниж через 4-6 тижнів після закінчення курсу антихеликобактерної терапії і як мінімум двома з зазначених методів (морфологічний і уреазний тест). При цьому необхідно дослідження двох біоптатов з тіла шлунка й одного з антрального відділу.

Консервативне лікування. Неускладнена виразкова хвороба в більшості випадків добре піддається консервативній терапії. Рисс Е.С. (1998) і співавт. відзначають, що якщо в даний час препарати з доведеною ефективною дією (Н2-блокатори, блокатори протонної помпи) забезпечують репарацію виразок у 80% випадків, то плацебо, особливо в молодих людей, дає позитивний ефект за той же термін у 40% хворих.

Виразка ДПК гоїться за 4 тижні, якщо в шлунку підтримується рН 3 і більш на протязі 18-20 годин на добу. Виразка шлунка при таких же показниках рН гоїться за 8 тижнів. Однак, викликана застосуванням кислотознижуючих препаратів, своєрідна «медикаментозна ваготомія» ще не вирішує всіх проблем. Короткочасне використання цих препаратів викликає настільки ж нетривалий ефект, частота рецидивного виразкоутворення досить висока.

Для того щоб домогтися рубцювання виразки необхідно вирішити наступні завдання:

- знизити надлишкову кислотопродукцію (рівень рН 3 і більш протягом 18 годин на добу на протязі 4 тижнів);

- здійснити ерадикацію H.pylori, якщо мається инфікованість;

- підвищити резистентність слизової оболонки шлунка і ДПК;

- відновити порушену гастродуоденальну моторику.

Сучасна консервативна терапія виразкової хвороби ДПК має на увазі ерадикацію H.pylori і зниження секреції соляної кислоти. В даний час існує 4 основних варіанти антисекреторної терапії.

1. У випадку H.pylori-позитивної виразки після проведення успішної ерадикації можна не проводити антисекреторну терапію. При цьому зберігається висока імовірність рецидиву при помилках в оцінці ефективності ерадикації.

2. Використання, поряд з ерадикацією, антисекреторної терапії до появи червоного рубця + додатково 1-2 тижня (найбільш розповсюджений варіант).

3. Застосування, поряд з ерадикацією, тривалої (3 місяці) антисекреторної терапії до появи білого рубця. Така терапія охороняє від раннього рецидиву після репарації виразки, особливо при H.pylori-негативних виразках.

4. Безупинна підтримуюча профілактична антисекреторна терапія окремим категоріям хворих.

Відповідно до рекомендацій Американської асоціації гастроентерологів і Маастрихтської конференції (Італія, 1996), обов'язковим елементом терапії виразкової хвороби варто вважати ерадикацію H.pylori. Така установка обумовлена наступним.

1. Інфекція H.pylori – одна з найпоширеніших інфекцій людини з усіх відомих у даний час.

2. H.pylori є причиною розвитку хронічного хелікобактерного гастриту, найважливішим фактором патогенезу виразкової хвороби шлунка і ДПК, лимфоми шлунка низького ступеня злоякісності, а також рака шлунка.

3. Ерадикація H.pylori у слизової оболонці шлунка приводить до:

- зникнення запального інфільтрату в слизової оболонці шлунка;

- значному зниженню частоти рецидивів виразкової хвороби;

- гістологічної ремісії мальтоми шлунка;

- зменшенню ризику розвитку рака шлунка.

Експерти установили вимоги до антихелікобактерної терапії: вона повинна бути простою, добре переноситися пацієнтами, бути доступної за ціною при частоті ерадикації більш 80%.

Правила застосування антихелікобактерної терапії.

1. Якщо застосовувана схема лікування не приводить до ерадикації, повторювати її не варто, тому що це свідчить про стійкість бактерії до одного з компонентів терапії.

2. Якщо використання однієї, а потім іншої схеми лікування не приводить до ерадикації, необхідно визначити чутливість штаму H.pylori до всього спектра застосовуваних антибіотиків.

3. Поява бактерії в організмі рік по тому після лікування варто розцінювати як рецидив, а не реінфекцію. При рецидиві необхідно використовувати більш ефективну схему лікування.

В даний час установлено, що правильно проведена антихелікобактерна терапія статистично вірогідно знижує кислотність у тілі шлунка. Однак ці зміни не стійкі, підвищуються через один рік після лікування і вірогідно не відрізняються від аналогічних показників до початку терапії.

За матеріалами клінік Західної Європи і США успішна ерадикація знижує частоту рецидивів виразкової хвороби з 60-80% у рік до 5%, зменшує частоту ускладнень пептичної виразки кровотечами. Частота реінфікування виразок хворих у розвинутих країнах складає 0,5-1,5% у рік, у тих, що розвиваються – до 30%.

Сучасні схеми лікування виразкової хвороби.

1. Однотижнева потрійна терапія з використанням інгібіторів протонної помпи в стандартній дозі 2 рази в день (омепразол по 20мг, пантопразол по 40мг, рабепразол по 30мг, эзомепразол по 20мг) разом із кларітромицином (500мг 2 рази в день) чи амоксіциллином (1000мг 2 рази в день) і тінідазолом (500мг 2 рази в день).

2. Однотижнева потрійна терапія з застосуванням препаратів вісмуту: де-нол (120мг 4 рази в день) + кларітроміцин (500мг 2 рази в день) + тінідазол (500мг 2 рази в день).

3. Однотижнева квадротерапия, що дозволяє домогтися ерадикації штамів H.pylori, стійких до дії відомих антибактеріальних речовин: інгібітор протонної помпи в стандартній дозі + де-нол (120мг 4 рази в день) + кларітроміцин (500мг 2 рази в день) + тінідазол (500мг 2 рази в день) чи метронідазол (250мг 4 рази в день).

У схемах лікування виразкової хвороби замість блокаторів протонної помпи можуть використовуватися блокатори Н2-гистамінових рецепторів, однак ефективність їхнього використання нижче.

Запропоновані схеми лікування не є строго встановленими. В міру одержання нових даних і появи нових лікарських препаратів вони змінюються. Так, наприклад, створені і широко використовуються зручні в застосуванні комплексні препарати, що містять комбінацію антибіотиків із блокатором протонної помпи (пілобакт, гастростат і ін.).

Ендоскопичний контроль, що визначає ефективність терапії і рубцювання виразки ДПК, призначають через 2 і 4 тижні, а при виразках шлунка – через 4 і 8 тижнів. Перше дослідження визначає достатність дози препаратів, а друге – рубцювання, дози і тривалість підтримуючої терапії.

Таким чином, використання сучасної противиразкової терапії дозволяє на 2-3 добу від початку лікування усунути больовий синдром. У 80% хворих на протязі місяця відзначається рубцювання виразки, в іншої частини виразкова хвороба переходить у неактивну фазу і відбувається поступове рубцювання виразки. Однак у 36-40% хворих спостерігається реінфікування H.pylori і на тлі підвищеної кислотності в 20-30% хворих на протязі 1-го року спостерігається рецидив виразки, на протязі наступних 2 років – у 5-10%. Деякі автори вважають, що ефективність консервативної терапії досягає 90%, однак рецидиви захворювання реєструються в 50-70% пацієнтів. Ці рецидиви вимагають повторних, досить дорогих курсів терапії, що супроводжуються значним числом побічних реакцій. Застосування антихелікобактерної терапії з використанням двох чи трьох антибіотиків часто супроводжується дисбактеріозом кишківника. При тривалому прийомі блокаторів Н2-гістаминових рецепторів, а також омепразолу підвищується ризик канцерогенезу в шлунку. Тривалий прийом цих препаратів призводить до розвитку атрофічного гастриту з явищами кишкової метаплазії, а це у свою чергу викликає дісплазию епітелію і розвиток раку. При повторних курсах терапії розвивається виражена рубцево-виразкова деформація пілородуоденальної ділянки з формуванням стенозу. І це далеко не весь перелік проблем, що виникають при медикаментозному лікуванні. З огляду на відсутність особливого оптимізму від консервативної терапії, а також наші соціально-побутові умови, хірургічні методи лікування залишаються актуальними як при лікуванні ускладненої, так і неускладненої виразки за рахунок розширення відносних показань – неефективність консервативної терапії.

Хірургічне лікування. Показання до операції і принципи хірургічного лікування виразкової хвороби за всю історію існування гастроентерології, як науки, постійно і багаторазово переглядалися, знаходячись в епіцентрі наукових досліджень. Це зв'язано з відкриттям нових аспектів етіопатогенезу цього захворювання, створенням більш ефективних лікарських препаратів і методів хірургічного лікування. Дотепер показання до операції і вибір методу хірургічного лікування залишаються предметом дискусії.

Загальноприйнятим і виправданим є розподіл показань до операції як при виразковій хворобі шлунка, так і при виразковій хворобі ДПК на абсолютні і відносні.

Абсолютними показаннями вважаються такі, коли відмовлення від втручання на користь консервативного лікування безпосередньо загрожує життю хворого. Ми вважаємо, що при виразковій хворобі шлунка і ДПК абсолютними показаннями до операції є.

1. Перфорація виразки.

2. Профузна шлунково-кишкова кровотеча при неефективності консервативної терапії і ендоскопичного гемостазу.

3. Стеноз воротаря чи ДПК у стадії декомпенсації.

4. Підозра на малігнизацію (при виразці шлунка).

5. Поєднання зазначених ускладнень у будь-якому варіанті.

Відносні показання до операції виставляються в тих випадках, коли надії на успіх консервативної терапії мінімальні, але безпосередньої загрози життю хворого в даний час немає. Відносні показання постійно переглядаються і змінюються. Починаючи з 1989 року, коли широко почали застосовувати ерадикацію хелікобактерної інфекції, намітилася чітка тенденція до зниження частоти планових операцій із приводу виразкової хвороби і значно зросла кількість ургентних операцій, що виконуються у зв'язку з розвитком ускладнень. К.Н.Мовчан (1997) вважає, що хворі виразковою хворобою як правило мають хронічний плин захворювання зі значною тенденцією до рецидиву. Тому показання до оперативного лікування повинні бути розширені з таким розрахунком, щоб операція попереджала розвиток ускладнень.

Враховуючи те, що виразки шлунка та ДПК є різними за етіопатогенезом та особливостями перебігу захворюваннями (схильність виразок шлунку до злоякісного перетворення та ін.), відносні покази до їх хірургічного лікування необхідно розглядати окремо.

На наш погляд, відносними показаннями до хірургічного лікування виразкової хвороби ДПК варто вважати.

1. Стеноз пілородуоденальної зони в стадії субкомпенсації.

2. Кальозні виразки розміром більш 3,0 см з вираженим періпроцесом.

3. Виразки, що пенетрують в суміжні органи і тканини без тенденції до загоєння.

4. Повторні виразкові кровотечі.

5. Тривалий виразковий анамнез з частими рецидивами при неефективності консервативної терапії.

6. Соціально-економічний фактор, що обумовлює неможливість проведення довічної медикаментозної терапії і бажання пацієнта.

Відносні показання до хірургічного лікування виразкової хвороби шлунка:

1. Відсутність рубцювання виразки при консервативному лікуванні протягом 3 міс.

2. Тривалий виразковий анамнез з частими рецидивами.

3. Наявність кальозної виразки розмірами більш 2,5-3 см.

4. Хронічна виразка на тлі епітелиальної дісплазії ІІІ ступеня чи кишкової метаплазії з інверсією слизоутворення.

5. Локалізація виразки в субкардіальному відділі шлунка, як потенційно небезпечної в плані малігнизації.

По термінах виконання операції можна поділити на наступні групи.

Екстрені – за життєвими показниками виконуються на протязі 2 год від моменту надходження хворого в стаціонарі (перфорація виразки, профузна кровотеча при неефективності ендоскопичного гемостазу).

Термінові – виконуються через 12-72 год. після проведення курсу інтенсивної терапії (судина в дні виразки чи гігантські виразки з загрозою рецидиву кровотечі).

Відстрочені – виконуються через 3-10 доби після курсу терапії і детального обстеження (пілородуоденальний стеноз, підозра на малігнизацію).

Планові – виконуються при плановій госпіталізації (операції за відносними показами).

За даними О.В.Шапошникова і співавторів (1989), для встановлення показань до планового хірургічного лікування, необхідно мати наступну інформацію.

1. Тривалість захворювання й ефект від попередньої консервативної терапії.

2. Патогенетичний фактор, що підтримує розвиток і прогресування виразкового процесу.

3. Локалізацію виразки, ступінь порушення моторно-евакуаторної функції, стан пілоричного сфінктера.

4. Характер шлункової секреції.

5. Загальний статус (стан інших систем, що супроводжують захворювання, вік пацієнта).

6. Психологічна готовність пацієнта до операції.

7. Можливі соціальні наслідки операції для пацієнта.

Зазначені критерії можна розглядати як обов'язковий мінімум інформації про хворого, необхідний для визначення показань до оперативного лікування.

На думку М.І.Кузіна (2001), оперативне лікування виразкової хвороби показано при:

- виразці шлунка чи ДПК, що не загоюється на протязі 6 міс, незважаючи на обгрунтоване медикаментозне лікування;

- частих загостреннях захворювання, що не вдається попереджати сучасними засобами;

- рецидивуючих кровотечах, що виникають незважаючи на правильно побудоване курсове медикаментозне лікування;

- прогресивному наростанні явищ стенозу після кожного загострення;

- бажанні хворого піддатися оперативному лікуванню по фінансових розуміннях, пов'язаних з високою вартістю антисекреторних препаратів, чи бажанні позбутися від загострень і небезпеки ускладнень більш надійним оперативним способом;

- кальозних і пенетруючих виразках, що погано піддаються консервативної терапії, при розмірах виразки більш 2 см.

Військово-лікарська експертиза. Згідно положення про військово-лікарську експертизу та медичний огляд у Збройних Силах України, хворі на виразкову хворобу шлунка та дванадцятипалої кишки оглядаються за статтею 54. Діагноз виразкової хвороби повинен бути підтверджений обов’язковим ендоскопічним та рентгенологічним дослідженнями із застосуванням штучної гіпотонії.

Огляд проводиться за пунктами “а”, “б”, “в” в залежності від тяжкості перебігу виразкової хвороби, її ускладнень на наслідків лікування.

Пункт “а” – хворі зі значними порушеннями функцій - непридатні до військової служби зі знаттям з військового обліку.

До пункту “а” належать: виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, ускладнена пенетрацією, пілоро-, дуоденостенозом (за наявністю протипоказань до хірургічного лікування або відомі від нього); стани та наслідки після резекції шлунка, накладання шлунково-кишкового сполучення зі значним порушенням функції травлення, які не піддаються лікуванню (демпінгсиндром, стійкі поноси та інше); стани після повторних гастродуоденальних кровотеч; ускладнення після оперативних втручань на шлунку та дванадцятипалій кишці з приводу виразки у разі незадовільних результатів лікування (стійкі анастомозити, виразки анастомозів та інші).

Пункт “б” – хворі з помірним порушенням функції - непридатні до військової служби у мирний час, обмежено здатні у воєнний час.

До пункту “б” належать: виразкова хвороба шлунку, хронічна виразкова хвороба дванадцятипалої кишки з частими (два та більше разів на рік) або тривалими загостреннями; з позацибулинною виразкою; множинними виразками цибулини та поза нею; мігруюча, кольозна виразка, яка тривалий час не рубцюється, а також безперервно рецидивуюча виразкова хвороба дванадцятипалої кишки. До цього ж пункту належать виразкова хвороба шлунка або дванадцятипалої кишки, ускладнена перфорацією, кровотечею або грубою рубцевою деформацією цибулини дванадцятипалої кишки; стани після виконання стовбурової чи селективної ваготомії, накладання шлунково-кишкового сполучення з помірним порушенням функції травлення (рідкі прояви демпінг-синдрому, нестійке випорожнення тощо).

Пункт “в” – хворі з незначним порушенням функції - непридатні до військової служби у мирний час, обмежено здатні у воєнний час.

До пункту “в” належать офіцери, прапорщики, мічмани, військовослужбовці надстрокової служби, військовослужбовці-жінки з виразковою хворобою шлунка та дванадцятипалої кишки з рідкими (1 раз на рік і рідше) загостреннями, без порушення функції травлення, за наявності незначної деформації цибулини дванадцятипалої кишки.

У разі неускладнених симптоматичних виразок шлунка та дванадцятипалої кишки придатність до військової служби визначається залежно від тяжкості перебігу основного захворювання.

У разі ускладнених виразок, а також повторного виникнення симптоматичної виразки огляд проводиться за пунктом “б”, “в” цієї статті.

Таким чином, лікування виразкової хвороби в даний час являє собою складний і багатогранний процес. На сьогоднішній день немає однозначної відповіді на питання етіопатогенезу, оптимальної якості й обсягу консервативної терапії, методів хірургічного лікування. Ми розуміємо, що запропонована лекція не може і не повинна бути догмою, однак сподіваємося, що викладена інформація надасть практичну допомогу в лікуванні такого великого контингенту хворих, як пацієнти з виразковою хворобою шлунка і ДПК стане корисною як починаючим, так і досвідченим хірургам.