Гострий апендицит

Гострий апендицит (ГА) займає перше місце серед інших невідкладних хірургічних захворювань живота, а апендектомія є найбільш частою операцією, яка складає 60-80% від усіх ургентних оперативних втручань.

ГА – це, на перший погляд просте з міркувань діагностики захворювання, а насправді підступне і небезпечне за можливими наслідками і післяопераційними ускладненнями.

Аналіз ускладнень та летальних наслідків пов’язаних з захворюванням на ГА, показують, що у більшості випадків вони обумовлені особливостями клінічного перебігу та діагностичними і хірургічними помилками.

“Болісні перев’язки, тривала тампонада рани, часто нестерпний колібацілярний запах в перев’язочних, часті ускладнення у вигляді тромбофлебітів тазових та стегнових вен та наступні можливі евентерації”, які на згадку М.І.Гуревича спостерігалися хірургами на початку 20-го століття, часто супроводжують ускладнені форми ГА і зараз.

Певні труднощі в діагностиці ГА виникають у зв’язку динамічністю розвитку хвороби, коли одні симптоми швидко змінюють інші. Багатоплановість клініки залежить головним чином від наступних причин:

1. стадії хвороби та патолого-анатомічних змін у червоподібному відростку (ЧВ),

2. анатомічного положення ЧВ у черевній порожнині та ступеня залучення в запальний процес тих або інших оточуючих його органів та тканин.

Сліпа кишка є початковою частиною ободової кишки, довжина її, в середньому, складає 5-7 см. Місце впадіння клубової кишки (interstinum ileum) в сліпу (coecum) відокремлено баугінійовою заслінкою – спеціальним клапаном, який вільно пропускає вміст клубової кишки в сліпу.

Сліпа кишка зазвичай розташована в правій ямці. Вона також може знаходитись вище клубової ямки, інколи під нижньою поверхнею печінки, або займати саму низьку частину клубової ямки. Рідше сліпа кишка знаходиться зліва (лівостороннє розташування).

В більшості спостережень сліпа кишка покрита з усіх боків очеревиною.

ЧВ (appendix, processus vermicularis) знаходиться в правій клубовій ямки, відходить від задньо-внутрішнього сегменту сліпої кишки, має вигляд тонкої трубки, порожнина якої з одного краю сполучається з порожниною сліпої кишки, а з іншою закінчується сліпо. Довжина його коливається від 7 до 10 см, інколи досягає 15-25 см, діаметр каналу не перебільшує 4-5 мм.

ЧВ з усіх боків покритий очеревиною і в більшості спостережень має брижу, яка не перешкоджає його переміщенню.

В залежності від розташування сліпої кишки ЧВ може знаходитись атипово: вище сліпої кишки - в правому підребірї, нижче сліпої кишки – в малому тазі, разом із сліпою кишкою серед петель тонкої кишки по серединній смузі і навіть в лівій половині черевної порожнини.

При нормально розташованій сліпій кишці положення ЧВ може бути.

1. Низхідним (найбільш часто, 40-45%) - ЧВ спускається від сліпої кишки по клубовій ямки вниз і в медіальну сторону до входу в малий таз, при розташуванні задньої поверхні на m. рsoas.

2. Латеральним (біля 25%) – ЧВ направляється вбік та вгору і розміщується в куті між передньо-боковою та задньою черевними стінками, які сходяться між собою, а сам лежить на m.iliacus.

3. Медіальним (17-20%) – ЧВ вільно вдається в черевну порожнину вліво від сліпої кишки, міститься серед петель тонкої кишки.

4. Ретроцекальним (біля 13%) – ЧВ розташований за сліпою кишкою.

Розрізняють чотири основні варіанти ретроцекального розташування ЧВ:

1. ЧВ лежить у вільній черевній порожнині між задньою стінкою сліпої кишки і парієтального очеревиною, яка покриває клітковину позаочеревинного простору.

2. ЧВ більшою своєю частиною знаходиться на задній стінці сліпої кишки та поєднаний з нею.

3. ЧВ значною своєю частиною лежить на задній стінці черевної порожнини, інтимно поєднаний з парієтальною очеревиною, підвертається під саму кишку.

4. ЧВ частково або цілком розташований в позаочеревному просторі, тобто знаходиться не тільки позаду сліпої кишки, але і позаду парієтального листка очеревини.

Артерії сліпої кишки та ЧВ виходять з a.ileocolica, гілки – з a.mesenterica superior, а вени йдуть поруч з артеріями і вливаються в v.ileocolica, що впадає в v.mesenterica superior і далі у v. Porta.

Лімфа з ЧВ поступає у лімфатичні вузли, розташовані біля ілеоцекального кута, потім – в групу здухвинно-обідкових лімфатичних вузлів і далі у вузли біля кореня брижі.

Інервація сліпої кишки та ЧВ здійснюється з черевного сплетіння через plexus mesentericus superior.

Етіологія та патогенез. ГА по своїй суті є неспецифічним гострим запаленням ЧВ, що викликається переважно збудниками гнійної інфекції, які знаходяться у просвіті органу.

Існує ряд теорій, які намагаються пояснити етіологію і патогенез ГА:

- теорія застою та підвищення тиску у товстій кишці;

- механічна травма слизової оболонки ЧВ;

- ангіоневротична;

- порушення регіонарного кровообігу;

- інфекційна (гематогена, лімфогенна, ентерогенна);

- теорія баугіноспазму.

Ведучу роль у виникненні запалення грають функціональний стан імунологічних систем та ступеня порушення регіонарного кровообігу ЧВ.

Однак ні одна з вище перерахованих теорій поодинці не може пояснити етіологію та патогенез ГА.

В.І. Колесов пропонує розглядати патогенез гострого апендициту таким чином. При послаблені захисних сил організму та одномоментному впливанню деяких факторів змінюються фізіологічні властивості епітелію слизового шару ЧВ. Епітеліальні клітини не виконують своєї захисної функції втративши роль живого бар’єру, що перешкоджає проникненню гноєрідних мікробів з просвіту ЧВ в підслизовий шар та більш його глибокі тканини стінки. Починається запалювальний процес, а запалювальне середовище, яке формується, призводить до мобілізації захисних реакцій організму. Сукупність цих факторів (запального середовища і відповідних реакцій організму) дає клінічну картину ГА з усіма його особливостями та різними формами.

В розвитку ГА виділяється два патогенетичних шляхи. Перший - по типу послідовних патолого-анатомічними змін: катаральний аппендицит → флегмонозний аппендицит → гангренозний аппендицит → перфоративний апендицит. Вважається, що період розвитку патолого-анатомічних змін флегмонозний апендицит займає 12-24 годин, гангренозний 24-48 годин.

Другий - по типу залишкових патолого-анатомічних змін.

Інколи у хворих, яких оперують в перші години після початку хвороби знаходять не початкову стадію, а гангренозну. І навпаки, при операціях, які проводяться через 2-3 доби знаходять катаральні зміни, що суперечить послідовному розвитку морфологічних змін в ЧВ.

Слід вважати, що причиною ГА спочатку є трофічні розлади в стінці ЧВ, в походженні яких головну роль відіграють порушення кровообігу з послідуючою активацією ендогенної інфекції

Патолого-анатомічні зміни, що спостерігаються у ЧВ при ГА (А.І. Абрікосов, 1957).

1. Поверхневий ГА - запальний процес охоплює слизову і підслизову оболонки ЧВ. Очеревина не змінена. У 17% у черевній порожнині може спостерігатися серозний ексудат. Кровоносні судини серозної оболонки ЧВ розширені, гіперімовані.

2. Флегмонозний апедицит - ЧВ потовщений, гіперімований, вкритий фібрінозно-гнійним нашаруванням, в просвіті знаходиться гній. Накопичення гною в замкнутій порожнині відростку називається емпіємою. При флегмонозному апендициті в черевній порожнині міститься мутний або гнійний випіт. Парієтальна очеревина правої клубової ямки потовщена, мутна, гіперімована. ЧВ і його брижа потовщені, сероза гіперімована, вкрита фібріном. Петлі тонкої кишки, що прилягають, і сальник гіперімовані, інфільтровані.

3. Гангренозний апендицит без перфорації - ЧВ збільшений, має грязно-зелений колір, смердючий запах, легко рветься, покритий фібринозно-гнійним нальотом. Ексудат черевної порожнини завжди серозно-гнійний або гнійний, з неприємним запахом. Звичайно гострий гангренозний апендицит супроводжується місцевим перитонітом.

4. Гангренозний апендицит з перфорацією. Морфологічні зміни як при гангренозному апендициті без перфорації, але додатково є перфоративний отвір в одній з ділянок відростка.

Гнійники, що можуть утворюватися при ГА можуть розглядатися наступним чином:

1. Внутрішньочеревні: передні, клубово-пристінкові, клубово-поперекові, міжкишкові, абсцес простору Дугласа, піддіафрагмальний абсцес.

2. Позачеревні абсцеси.

Класифікація. На різних етапах вивчення етіології, клініки та лікування ГА було запропоновано ряд його класифікацій. Найбільш прийнятою являється класифікація В.І. Колесова (1972), який узяв за основу патолого-анатомічні зміни в ЧВ, очеревині, а також дав клінічну характеристику різним формам ГА.

1. Слабо виражений апендицит (так звана апендикулярна коліка – colica appendicularis).

2. Простий (поверхневий) апендицит – appendicitis simplex s.superficialis.

3. Деструктивний апендицит - destructive: флегмонозний; гангренозний; перфоративний.

4. Ускладнений апендицит - аpp. complicata:

- апендикулярний інфільтрат: пухкий; щільний;

- апендикулярний абсцес;

- місцевий перітоніт: обмежений, необмежений;

- розлитий гнійний перитоніт;

- інші ускладнення ГА (пілефлебіт, сепсис тощо).

Запитам практичної хірургії в найбільшій мірі задовольняє класифікація М.І.Литкіна (1989) в основу якої покладені критерії морфологічних змін і особливості клінічного перебігу ГА.

1. По характеру морфологічних змін – поверхневий (катаральний), флегмонозний, гангренозний, перфоративний.

2. По наявності ускладннь – неускладнений, ускладнений (апендикулярним інфільтратом або абсцесом, місцевим перитонітом, розлитим перитонітом, заочеревинною флегмоною, пілефлебітом, міжкишковим абсцесом).

3. По клінічним проявам: з типовою клінічною картиною або з атиповою клінічною картиною (з дизуричними розладами, з симптомами захворювання жовчовивідних шляхів, з діареєю, з гіпертермією)

4. По клінічному перебігу: швидко регресуючий, непрогресуючий, повільно прогресуючий, бурхливо прогресуючий.

Клініка та діагностика. Серед великої кількості симптомів ГА, а їх нараховано декілька десятків, доцільно виділити найбільш інформативні і розповсюджені в клінічній практиці.

Симптом Аарона – натискання у правій клубовій ділянці викликає біль у епігастральній ділянці.

Симптом Воскресенського - біль з’являється в правій клубовій ділянці під час швидкого проведення долонею через натягнуту сорочку хворого по передній стінці живота зліва від реберного краю вниз до правої здухвинної ділянки.

Симптом Бартом’є-Міхельсона – біль при пальпації правої клубової області в положенні хворого на лівому боці.

Симптом Брендо – біль у правій клубовій ділянці при натисканні на ліве ребро вагітної матки.

Симптом Варламова – поколачування у ділянці поперекових м’язів викликає біль у правій клубовій ділянці (при ретроцекальному апендициті).

Симптом Волковича-Кохера – біль спочатку з’являється у епігастральній ділянці, а потім локалізується у правій клубовій ділянці.

Симптом Габая - при натисканні пальцем у ділянці правого петитові трикутника і швидкому віднятті виникає або посилюється біль (при ретроцекальному апендициті).

Симптом „кашльового поштовху ” – при кашлі з’являється або посилюється біль у правій клубовій ділянці.

Симптом Кримова – болючість правого пахвинного каналу при введенні пальця у зовнішне пахвинне кільце.

Симптом Ленандера – при гострому деструктивному апендициті ректальна температура вишче за аксилярну на 1^о С.

Симптом Міхельсона – посилення болю у правій половині живота у положенні на правому боці, коли вагітна матка тисне на очаг запалення.

Симптом Образцова – біль посилюється при пальпації правої клубової ділянки при піднятті прямої правої ноги.

Симптом Раздольського – болючість у правій клубовій ділянці при перкусії правої клубової ділянки.

Симптом Ровзінга викликається при натисканні чи товчках долонею в лівій клубовій ділянці. При цьому в правій клубовій ділянці з’являється біль, який пов’язують з раптовим переміщенням газів з лівої половини товстої кишки в праву, внаслідок чого відбувається коливання стінки сліпої кишки та запаленого відростка, що передається на запально змінену парієтальну очеревину.

Симптом Ситковського - у хворого, який лягає на лівий бік, в правій клубовій ділянці з’являється або посилюється біль, яка викликається натягуванням запаленої зміненої очеревини в області сліпої кишки і брижі ЧВ в зв’язку з його переміщенням.

Симптом Чугуєва – виявлення напружених „тяжів” зовнішнього косого м’язу живота при пальпації правої клубової ділянки.

Симптом Щоткіна-Блюмберга – повільне натискання на передню черевну стінку пальців кісті з наступним швидким відняттям викликає біль.

Симптом Яуре-Розанова – болючість при натисканні пальцем у ділянці правого петитові трикутника (при ретроцекальному апендициті).

Для повного розуміння клініки ГА В.В.Петровський запропонував розглядати її в динаміці. Так перший період (епігастральна фаза) характеризується нервово-вегетативними проявами, який характеризується симптомом Кохера, дізпептичними розладами, тахікардією.

Другий період (типових клінічних проявів) – відповідає класичному опису клініки ГА, які залежать від патолого-анатомічних змін та розташування ЧВ.

Третій період (період ускладнень) характеризується ускладненнями ГА (апендикулярний інфільтрат, розлитий перитоніт, абсцеси черевної порожнини, тощо), коли типові клінічні ознаки ГА відходять на другий план. Провідними стають симптоми ускладнень, що виникли.

ГА, що супроводжується місцевим перітонітом, характеризується захисним напруженням м’язів в правій здухвинній ділянці та позитивним симптомом Щеткина-Блюмберга. Однак необхідно пам’ятати, що напруження м’язів черевної стінки при ГА може бути відсутнім.

1. У епігастральну фазу розвитку ГА.

2. При ретроцекальному, частково позаочеревеному та повністю позаочеревеному розташуванні ЧВ.

3. У літніх, виснажених та онкологічних хворих.

На жаль, немає симптому патогномонічного, тобто властивого тільки для ГА. Всі вище перелічені та велика кількість інших симптомів є побічними. Тому багато авторів ставлять діагноз по синдрому, який ґрунтується на поєднанні деяких ознак, сума і співвідношення яких характеризують діагноз з достатньою точністю.

Найбільш достовірнішим синдромом при ГА є синдром Дельафуа – біль, напруга м’язів та гіперостезія в правій здухвинній ділянці.

К.С. Симонян для постановки діагнозу ГА рекомендує спосіб констеляції (сузір’я). В основі якого є наступна метафора: для того, щоб розпізнати сузір’я, важливо знати не тільки силу світіння кожної зірки, скільки характерне їх взаємне розташування. Як тільки астроном бачить знайому конфігурацію, діагноз сузір’я буде встановлений. Так і досвідний клініцист визначає тяжкість кожного симптому, оптимальний набір інформативних ознак, сполучення їх і лікарська інтуїція, що допомагає встановити правильний діагноз.

Ми вважаємо, що при наявності 3 ознак з наступних п’яти (симптом Кохера, спонтанні болі у правій здухвинній ділянці, захисний м’язовий дефанс, симптом Щоткина-Блюмберга у правій здухвинній ділянці, лейкоцитоз крові) дає можливість своєчасно встановити діагноз ГА.

При діагностиці атипових форм ГА, при виключенні іншої патології з боку черевної порожнини, існує правило Лежара, яке полягає у наявності негативної клінічної динаміки – зростання болю, прискорення ЧСС, появлення симптомів подразнення очеревини.

Діагностика ГА у більшості хворих в типових випадках нетяжка. Однак слід підкреслити, що не завжди патолого-анатомічні зміни з боку ЧВ відповідають вираженості клініки ГА. В даному випадку необхідно оцінити вираженість клінічних проявів та співставити їх з давністю захворювання.

Симптоматика. Основний і найбільш частий симптом ГА – біль в животі, який виникає серед повного здоров’я, в будь-який час доби. В деяких випадках перед білью виникають диспептичні явища, порушення нормальної функції кишечника. Біль постійний, рідше периймоподібний, поступово збільшується або затихає в залежності від перебігу патологічного процесу в ЧВ, посилюється під час руху, фізичного навантаження, зміни положення тіла, але ніколи не зникає.

В перші години захворювання біль може з’явитися в епігастральній ділянці, по всьому животі, в області пупка, потім (через 2-3 години) вона локалізується в місці розташування ЧВ (симптом Волковича-Кохера).

В декілька випадках біль може зменшуватись або зовсім зникнути. Але це не завжди є ознакою ліквідації запального процесу, а частіше за все буває при гангренозному апендициті.

Частими, але не постійними симптомами при ГА є блювання і нудота.

Блювання переважно спостерігається в перші години захворювання і частіше буває одноразовим. Апетит знижується, часто відсутній, інколи спостерігається затримка випорожнення, при тазовому і медіальному розташуванні ЧВ можлива поява рідкого випорожнення або проносу.

При локалізації ЧВ в малому тазі і переході запального процесу на сечовий міхур або сечоводи може спостерігатися болюче і часте сечовипускання.

В перші години захворювання температура може бути нормальною або субфебрильною. По мірі розвитку запального процесу пульс прискорюється до 80-90 в хвилину. Частий пульс не відповідає підвищенню температурі (так званні “ножиці”), вказують на тяжку інтоксикацію та розвиток перитоніту.

З початку захворювання ГА загальний стан хворих задовільний. По мірі зростання запалювального процесу, інтоксикації та розвитку перитоніту він погіршується. Хворі звичайно лежать на спині або на правому боці. Язик вологий, часто обкладений, при деструктивних формах ГА – сухий.

Форма живота не змінена, передня стінка його приймає участь в акті дихання. При деструктивних формах в більш пізніх стадіях захворювання при диханні хворий щадить праву половину живота, при легкій перкусії стінки живота - визначається болючість.

Біль в місці розташування червоподібного відростка при пальпації – головна, а інколи і єдина ознака ГА.

Рання і важлива ознака ГА є місцеве напруження м’язів передньої стінки живота, яке частіше обмежується правою клубовою ділянкою, але може розповсюджуватись і на праву половину живота або по всій передній черевній стінці. Ступінь напруження м’язів передньої черевної стінки залежить від реактивності організму та її дії на розвиток запального процесу в ЧВ. При зниженні реактивності організму у виснажених хворих та осіб похилого віку цей симптом може бути відсутнім.

При підозрі на ГА у жінок обов’язково треба проводити дослідження піхви, а у чоловіків прямої кишки, при яких можливо визначити болючість тазової очеревини або накопичення випоту в малому тазі.

Важливе діагностичне значення при ГА має симптом Щоткіна-Блюмберга. При деструктивному апендициті і особливо при перфорації ЧВ цей симптом буває позитивним по всій правій половині живота або по всьому животу. Але симптом Щоткіна-Блюмберга може бути позитивним не тільки при ГА, але і при інших гострих захворюваннях органів черевної порожнини.

Суттеве значення в постановці діагнозу ГА мають симптоми Воскресенського, Ровзінга, Ситковського, Бартом’є-Міхельсона, Образцова.

Критична та об’єктивна оцінка цих симптомів поширює можливості постановки діагнозу ГА. Але діагностика повинна ґрунтуватися не на одному з вказаних симптомів, а на всебічному аналізі усіх місцевих та запальних ознак цього гострого захворювання органів черевної порожнини.

Тяжкість запалювального процесу визначають за допомогою лейкоцитарної формули. Зсув лейкоцитарної формули вліво, тобто збільшення кількості паличко-ядерних нейтрофілів або появлення юних форм при нормальному або незначному підвищенні кількості лейкоцитів, свідчать про тяжку інтоксикацію при деструктивних формах ГА.

Деяке значення мають аналіз сечі, біохімічне обстеження крові.