Ãëàâíàÿ Ñëó÷àéíàÿ ñòðàíèöà Êîíòàêòû | Ìû ïîìîæåì â íàïèñàíèè âàøåé ðàáîòû! | ||
|
Áèáëèîãðàôèÿ
1 5>ñÈò1ñ11êå À Âøå-ÂãàêåÈ ÝåÜåî é å! à/ Àïåòð1å¸ 5ØÑ1ñ!å ò Åèãîðå ãà1åç,
(ãåïéç àïñ! 5îñþéåòî§ãàðÜ1ñ ñïàãàñ1åïç11ñç îà ÷øñ!ñ1å à11åòð1åãç ñ1èïï§ 1ïå ðåïîé 1989- 92 ÊåçèÍü îã×Üå \ÓÍ0/Å1Æ0 Ìè1ïñåï1ãå 51øãó îï Ðàãàçøàéå ÀñØ Ðçóñêø1ã Çñàïé 1996, 93 327- 338
2 Îàê1$ãåï ÊÑ À«åòð1åñ1 çøàäå 35 óåàãç àéåãúãàãéâ Çøñ1ñ1å /ë/<? Òêãåà! Âåêàó 1977, 7 75-79
3 ÅêåÚåã%0 ÅÍò%$åï0 ÇàñîÚçåïé ÇøÛå àãê) îØåãñàèüåç îÑéåàË ò àéóå-
óåàã Ãî11îø-èð ðåïî¸ îà ðàéåãèç 1ãåà(åñ1 Ãîã $å1Ã-ðî1$îøï§ ò Î81î Àñ1à Ð^ñêãàè Çñàïñ/ 1991 83 432 437
4 Êå11åãü,1å1 N Üîï§-1åãò ðãî§ïî51ü àéåã àÈåòð(åñ1 çè1Ñ1ñ1å ÒÜîòàç,
5 Íàûþï Ê Ðàçç ^ 5øñ1ñ1å àïé îÃÜåã ñàèçåç îà ñ!åà!ï Ãî11î^1ϧ à(1åòð1åî! 5øñ1ñ1å 5; 3 Ð÷óñêøÏ) 1988 152 359 366
6 ÌàÍ$Üå1%å1 3 Ò Âøå é Í ÑîèØåÏãàïü^åãåïñå Üà(å ò 1Üå 1ãåà!òåï1
ðàïåòç Àãñê Ñåï Ðïñ/èàï-ó 1974 30 625 633
7 §1àï(î1ñ1 ÜÓ Ñîå): ßê Â1îîò Ó Î ÒÜå ïî Üàãò ñîï1ãàñã ò åòåã^åïñó àççåççòåò îÃ5è1Ñ1ñ1à1 ïõê Ó Ñ1ò Ð\\ñêøï\ 1994 55 344 348
8 Î\$>îîñ/ N Ó Òê1å1òàï 5 ÑåïàÑïñ 5øàñ1à1 ÜåÜàóþã àççåççòåï! àïñ! 1ãåà(òåï1 1ï Â1èòåòêà1 5 Ó Êèð)åã Î Ó (åéç) Çè1Ñ1ñ1å îóåã (Íå Ìå ñóñ1å ïçê Ãàñ1îãç
Ðàçäåë IV. Ñóèöèäàëüíûé ðèñê è åãî îöåèêë
àççåççòåãï, àïñ1 Ðãåçç; 1990; 341-379.
Û ðàèåï[$.
ï: Àòåïñàï ÐçóñÛàØñ
9. ÌåÌèò I., Ðãïç 8.. Óà§1èò Ð., ÊàÏåïí! 8. ÒÜå 1îï§1(ø1øà1 ðàÏåãï îà 5è1Ñ1(1à1 ÜåÍàÓþèã 1ï ÜîãéåãÏïå ðåãçîïàÏÃó ñÈÿîãñ1åã: à ðãîçðåñÏóå Ãî11î\ó-èð 51èñ1ó. Àñø ÐçóñØãã. 8ñàïñ1. 1994; 90: 124- 130.
10. ÖïåÈàï Ì.Ì., ÀãòÈãîï§ Í.Å., 8èàãå: À., å1 à/. Ñî{ò1!1Óå - ÜåÜàóþãà1 1ãåà1òåï1 Ãîã ñÜãîòñàÏó ðàãàâè1Ñ1ñ1à1 Üîãñ1åãÏïå ðàÏåïÃç. ÀãñÈ. Ñåí. ÐçóñÌà×ó. 1991; 48:1060 — 1064.
11. ÍàêÞï Ê., Àãåïçòàï Å., Òîûïçåïñ! Å., å! à/. ÎåÏÜåãà1å $å1ÃÜàãò: 5ó5[åòà!1ñ ãåÓ1å\ó îÃåÃßñàñó îÃð5óñÜîçîñ1à1 àïñ! ðÍàãòàñî1î¸1ñà1 (ãåàÃòåïÃÿ 1ï ðãåóåïÏï§ ãåðåÌþï. ÂÌ1 1998; 317:441-447.
Îöåíêà ñóèöèäàëüíîãî ðèñêà
Äàíóòà Âàññåðìàí
Ñèñòåìàòè÷åñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ îöåíêà ñóèöèäàëüíîãî ðèñêà
Îöåíêà ñóèöèäàëüíîãî ðèñêà ÿâëÿåòñÿ ñàìûì ñëîæíûì âèäîì îöåíêè ñîñòîÿíèÿ ïàöèåíòà â ïñèõèàòðè÷åñêîé ïðàêòèêå, ïîñêîëüêó â ýòîì ñëó÷àå ðå÷ü èä¸ò î æèçíè è ñìåðòè ÷åëîâåêà, ÷òî âûçûâàåò ó âðà÷åé ñòðàõ. Âðà÷àì íå ñëåäóåò — äà ýòî è íåâîçìîæíî — áðàòü íà ñåáÿ îòâåòñòâåííîñòü çà æèçíü ïàöèåíòà ñ ñóèöèäàëüíûìè òåíäåíöèÿìè; îäíàêî, ñ äðóãîé ñòîðîíû, èì íåîáõîäèìî îïòèìàëüíûì îáðàçîì ïðèìåíÿòü íà ïðàêòèêå ñâîè çíàíèÿ äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ óãðîçû ñàìîóáèéñòâà.
Ìíîãèå ñóèöèäåíòû ïîäîáíî äðóãèì ïàöèåíòàì ñ ïñèõè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè âñåìè ñèëàìè îòòÿãèâàþò êîíñóëüòàöèþ ó ïñèõèàòðà. Íåðåäêî îíè îáðàùàþòñÿ ê âðà÷ó òîëüêî ïîñëå ìíîãîêðàòíûõ óñèëèé ÷ëåíîâ ñåìüè, äðóçåé è êîëëåã. Ïîýòîìó ïîäîáíîìó ïàöèåíòó î÷åíü âàæíî óäåëèòü äîñòàòî÷íî âðåìåíè è âíèìàíèÿ. Îöåíêà ðèñêà ñóèöèäà çàòðàãèâàåò ñàìûå ñåðüåçíûå ïðîáëåìû ïàöèåíòà, âêëþ÷àÿ ðàçìûøëåíèÿ î æèçíè è ñìåðòè. Îíà ñîñòîèò â îïðåäåëåíèè ïðè÷èí ñóèöèäàëüíîãî ïîâåäåíèÿ è ñâÿçàííûõ ñ ñàìîðàçðóøåíèåì ïëàíîâ íà áóäóùåå, à òàêæå â çàêëþ÷åíèè, ÷òî ñóèöèäåíòû ïðåäïðèíÿëè äëÿ ðåøåíèÿ ñâîèõ ïðîáëåì, è êàêîé ïîìîùè æäóò (1).
Îöåíêó ñóèöèäàëüíîãî ðèñêà ñëåäóåò ïðîâîäèòü íà íåñêîëüêèõ óðîâíÿõ, âêëþ÷àþùèõ ëè÷íîñòü ïàöèåíòà, åãî ñåìåéíûå è ñîöèàëüíûå îòíîøåíèÿ, âîçìîæíîñòè ëå÷åíèÿ è ðåàáèëèòàöèè, à òàêæå ðåñóðñû ïðåâåíöèè ñàìîóáèéñòâ ïî ìåñòó ïðîæèâàíèÿ.  îöåíêó ðèñêà âõîäèò âûÿâëåíèå ôàêòîðîâ, ñïîñîáñòâóþùèõ èëè ïðåïÿòñòâóþùèõ ðàçâèòèþ ñóèöèäàëüíîãî ïðîöåññà, òàêèõ êàê:
— ñóèöèäàëüíîå íàìåðåíèå;
Ðàçäåë IV. Ñóèöèäàëüíûé ðèñê è åãî îöåíêà
— ïñèõè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà è ñóèöèäàëüíîå ïîâåäåíèå â ïðî-øëîì;
— ñàìîóáèéñòâà â ñåìüå èëè ñðåäè çíàêîìûõ (íàëè÷èå ìîäåëè ñóèöèäà);
— ñëîâåñíûå è íåâåðáàëüíûå ïðèçíàêè ñóèöèäàëüíîé óãðîçû. Êðîìå òîãî, âàæíîé ÿâëÿåòñÿ îöåíêà îñîáåííîñòåé ñåìüè, äðóçåé è
ìåæëè÷íîñòíûõ ñâÿçåé. Íàïðèìåð, åñëè â æèçíè ÷åëîâåêà îòñóòñòâóþò êàêèå-ëèáî íåãàòèâíûå ñîáûòèÿ è îí îïèðàåòñÿ íà ïîääåðæêó ñåìüè, òî, âîçìîæíî, ðèñê ñóèöèäà íå ÿâëÿåòñÿ îáÿçàòåëüíûì.
 äîïîëíåíèå ê êëèíè÷åñêîé áåñåäå ìîæíî èñïîëüçîâàòü èíñòðóìåíòû, îïèñàííûå â ãëàâå 18, êîòîðûå ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé èçáðàííûå øêàëû äëÿ îöåíêè ñóèöèäàëüíîãî ðèñêà. Äëÿ ïàöèåíòà âîïðîñû, çàäàâàåìûå âðà÷îì, äîëæíû çâó÷àòü åñòåñòâåííî (ñì. òàêæå ãëàâó 17).
Ñóèöèäàëüíûé ïðîöåññ
Ðèñê ñóèöèäà ÿâëÿåòñÿ ôåíîìåíîì, äëÿ êîòîðîãî õàðàêòåðíî ïîñòåïåííîå íàðàñòàíèå (êðåùåíäî). Äâèæåíèå îò ñïîðàäè÷åñêèõ ìûñëåé î ñìåðòè ê áîëåå ÷àñòûì ñóèöèäàëüíûì æåëàíèÿì èëè îò ðàçìûòûõ ïëàíîâ ñàìîóáèéñòâà ê ñõåìàì, âêëþ÷àþùèì äåòàëüíûé âûáîð åãî ìåòîäà è ìåñòà â áëèæàéøåì áóäóùåì, ñâèäåòåëüñòâóåò, ÷òî â ñóèöèäàëüíîì ïðîöåññå ñóùåñòâóåò øêàëà íàðàñòàíèÿ ðèñêà ñàìîóáèéñòâà. Åãî ðàçðàáîòàííûé ïëàí èëè ïîïûòêè, ñîâåðøåííûå íåäàâíî, ñ âûñîêîé ñòåïåíüþ ïðåäíàìåðåííîñòè è òðåâîãè, à òàêæå ñ ïðèìåíåíèåì äåéñòâåííûõ ìåòîäîâ, óêàçûâàþò íà âûñîêèé ðèñê. Ëþäè, ó êîòîðûõ ëåãêî âîçíèêàåò ÷óâñòâî áåçíàä¸æíîñòè, îòìå÷àþòñÿ ñóèöèäàëüíûå ìûñëè è ïîïûòêè â ïðîøëîì, èëè èìåþùèå ñðåäè ÷ëåíîâ ñåìüè èëè çíàêîìûõ «ìîäåëüíîå» ñàìîóáèéñòâî, ñîñòàâëÿþò ÿâíóþ ãðóïïó äîëãîñðî÷íîãî ñóèöèäàëüíîãî ðèñêà (3) (ñì. ãëàâó 2).
 íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ îïèñàííûé «ôåíîìåí íàðàñòàíèÿ» ìîæåò ïîâòîðÿòüñÿ íà ïðîòÿæåíèè æèçíè ñóèöèäåíòà (öèêëè÷åñêîå òå÷åíèå); íàïðèìåð, ïîïûòêà, ïðåäïðèíÿòàÿ â âîçðàñòå 15—16 ëåò, ìîæåò ïîâòîðèòüñÿ â 24—30 ëåò èëè ïîçäíåå.
Ïðè îöåíêå ðèñêà ñóèöèäà íåîáõîäèìî èññëåäîâàòü îòâåòû íà ñëåäóþùèå âîïðîñû: ×òî îçíà÷àåò æèçíü äëÿ ýòîãî ÷åëîâåêà?  ÷åì åå ïðèâëåêàòåëüíîñòü äëÿ íåãî/íåå? ×òî ìîæåò ïðîèçîéòè ñ íèì ÷åðåç 24 ÷àñà èëè ìåñÿö? Åñëè îí/îíà íåèçìåííî âèäèò ëèøü ò¸ìíûå ñòîðîíû æèçíè, íå èìååò ïëàíîâ íà áóäóùåå èëè èñòî÷íèêîâ ïîääåðæêè — ñåìüè, äðóçåé èëè ðàáîòû, — òî ðèñê ñóèöèäà ÿâëÿåòñÿ âûñîêèì.
Ãëàâà 16. Äàíóòà Âàññåðìàí. Îöåíêà ñóèöèäàëüíîãî ðèñêà
Ñóèöèäàëüíûå ïîñëàíèÿ
Ñòåïåíü ïðèñóòñòâèÿ ñóèöèäàëüíîé òåìàòèêè â îáùåíèè ñ ïàöèåíòîì ìîæåò áûòü ðàçíîé: îòñóòñòâèå äàæå íàì¸êà íà ñóèöèäàëüíûå òåíäåíöèè èëè ñëó÷àéíîå ñîîáùåíèå î ñóèöèäàëüíîì íàìåðåíèè â êàêîé-ëèáî íåïðèÿòíîé ñèòóàöèè (èíîãäà ïîä âëèÿíèåì àëêîãîëÿ) óêàçûâàåò íà íèçêèé ðèñê ñóèöèäà èëè åãî îòñóòñòâèå; çàÿâëåíèÿ î ñóèöèäàëüíûõ íàìåðåíèÿõ, ñäåëàííûå ñî ñìåñüþ ñåðü¸çíîñòè è îòðèöàíèÿ, êîòîðûå çàìåòíî òðåâîæàò îêðóæàþùèõ, ÿâëÿþòñÿ èíäèêàòîðîì ñðåäíåãî ðèñêà ñóèöèäà. Ïîâòîðíûå, îò÷åòëèâûå ñëîâåñíûå ñîîáùåíèÿ î ñåðü¸çíûõ ñóèöèäàëüíûõ ìûñëÿõ è ïëàíàõ ñàìîóáèéñòâà áåç âëèÿíèÿ àëêîãîëÿ èëè àêòóàëüíîé êîíôëèêòíîé ñèòóàöèè óêàçûâàþò íà âûñîêèé ðèñê ñóèöèäà.
Ìåæëè÷íîñòíûå âçàèìîîòíîøåíèÿ
Ñóèöèäàëüíûé ðèñê ÿâëÿåòñÿ íèçêèì, åñëè ó ïàöèåíòà íåïëîõî ñêëàäûâàþòñÿ îòíîøåíèÿ ñ ðîäñòâåííèêàìè èëè äðóçüÿìè, êîòîðûå â ñëó÷àå íåîáõîäèìîñòè ãîòîâû îêàçàòü ïîìîùü. Ïîäîáíûå âçàèìîîòíîøåíèÿ îçíà÷àþò, ÷òî ïåðñïåêòèâà ïðîðàáîòêè ïðîáëåì, ïðîâîöèðóþùèõ ñóèöèäàëüíóþ ñèòóàöèþ, áëàãîïðèÿòíà. Ñ äðóãîé ñòîðîíû, ðèñê ñàìîóáèéñòâà âîçðàñòàåò, åñëè îòíîøåíèÿ ïàöèåíòà õàðàêòåðèçóþòñÿ äâóñìûñëåííîñòüþ, àìáèâàëåíòíîñòüþ è àãðåññèâíîñòüþ, è áëèçêèå èëè äðóçüÿ äàâíî ðàññòàëèñü ñ íàäåæäîé íàëàäèòü ñ íèì ñîâìåñòíîå ïðîæèâàíèå è ïðîäóêòèâíîå îáùåíèå.  ýòîé ñèòóàöèè âàæíî îöåíèòü, ìîæåò ëè ñåìüÿ èëè áëèæàéøèå äðóçüÿ ñòàòü ïîääåðæêîé äëÿ ñóèöèäåíòà âî âðåìÿ ëå÷åíèÿ, èëè îíè ñàìè íóæäàþòñÿ â ëå÷åíèè è ïîìîùè.
Èíîãäà âîçíèêàþò ñëîæíîñòè ñ îöåíêîé ðèñêà — â ñëó÷àå ÷àñòûõ ðàçâîäîâ è ïðèìèðåíèé ñ îäíèì è òåì æå ïàðòí¸ðîì, èëè åñëè îòíîøåíèÿ õàðàêòåðèçóþòñÿ âçë¸òàìè è ïàäåíèÿìè è ñîïðîâîæäàþòñÿ íàðàñòàíèåì ñîöèàëüíûõ ïðîáëåì. Åñëè â ïîäîáíîé ñèòóàöèè ïðîèñõîäèò îêîí÷àòåëüíûé ðàçðûâ îòíîøåíèé, òî ðèñê ñàìîóáèéñòâà ñòàíîâèòñÿ âûñîêèì.
Ïñèõîñîöèàëüíàÿ ñèòóàöèÿ
Ìóæ÷èíû, ïîæèëûå, îäèíîêèå è áåçðàáîòíûå (ñì. òàêæå ãëàâó 12), ëèöà, çëîóïîòðåáëÿþùèå àëêîãîëåì, ñòðàäàþùèå ïñèõè÷åñêèì çàáîëåâàíèåì èëè ðàññòðîéñòâîì ëè÷íîñòè, à òàêæå ïåðåæèâøèå íåáëàãîïðèÿòíûå ñîáûòèÿ â æèçíè ïîäâåðæåíû âûñîêîìó ñóèöèäàëüíîìó ðèñêó,
Ðàçäåë IV Ñóèöèäàëüíûé ðèñê è åãî îöåíêà
åñëè îíè óæå èìåþò ïîäãîòîâëåííûé ïëàí ñàìîóáèéñòâà èëè ðàíåå ïðåäïðèíèìàëè ïîïûòêó.
Ïñèõè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ è ðàññòðîéñòâà ëè÷íîñòè
Âîçîáíîâèâøèåñÿ ïðèñòóïû äåïðåññèè, ìàíèàêàëüíî-äåïðåññèâíîãî ïñèõîçà èëè äðóãèõ ïñèõîòè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé â êîíòåêñòå íåãàòèâíûõ ñîáûòèé æèçíè è îáðàùåíèÿ ñóèöèäàëüíîé ëè÷íîñòè ê àëêîãîëþ ìîãóò ëåãêî ïåðåìåñòèòü åå èç ãðóïïû ñ íåçíà÷èòåëüíûì èëè ñðåäíèì ðèñêîì â ãðóïïó ñ î÷åíü âûñîêèì ðèñêîì ñóèöèäà (4, 5). Åñëè ïîäîáíàÿ òðàíñôîðìàöèÿ ïðîèñõîäèò, íåîáõîäèìî ñðî÷íîå âìåøàòåëüñòâî ñî ñòîðîíû ñåìüè è ñëóæá îõðàíû çäîðîâüÿ.
Åñëè ïàöèåíò îêàçûâàåò ñîïðîòèâëåíèå ëå÷åíèþ, òî äàæå î÷åíü îïûòíûé ìåäèöèíñêèé ïåðñîíàë, ê ñîæàëåíèþ, ìîæåò íå íàñòàèâàòü íà ïðèíóäèòåëüíîì ëå÷åíèè èëè ãîñïèòàëèçàöèè â ñèëó ÷ðåçìåðíîãî ñòðàõà âòîðæåíèÿ â öåëîñòíîñòü ïàöèåíòà.
Ïàöèåíòû, êîòîðûå â ñîñòîÿíèè ñïðàâëÿòüñÿ ñ æèçíåííîé ñèòóàöèåé áåç ÷ðåçìåðíîãî ñòðåññà è íàïðÿæåíèÿ è êîòîðûå ëå÷àòñÿ îò îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ â óñëîâèÿõ ïîääåðæêè ñåìüè è äðóçåé, íåîáÿçàòåëüíî èìåþò âûñîêèé ðèñê, õîòÿ áîëåå èëè ìåíåå âûðàæåííûå ñóèöèäàëüíûå ìûñëè ìîãóò ïðèñóòñòâîâàòü ïîñòîÿííî. Äëÿ ýòèõ ïàöèåíòîâ, îñîáåííî îòëè÷àþùèõñÿ ÷åðòàìè äèñòèìèè è çàòÿæíîé õðîíè÷åñêîé äåïðåññèåé, ñóèöèäàëüíîå ìûøëåíèå ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç ïóòåé îòíîøåíèÿ ê æèçíè.
Ñóèöèäàëüíûé ðèñê ó ïàöèåíòîâ ñ äèñòèìèåé èëè îðãàíè÷åñêèì ïîðàæåíèåì ìîçãà èíîãäà òðóäíî îöåíèòü â ñèëó õðîíè÷åñêîãî õàðàêòåðà ñóèöèäàëüíîãî ïðîöåññà. Êðîìå òîãî, îöåíêà ÿâëÿåòñÿ ñëîæíîé ó èíôàíòèëüíûõ, èìïóëüñèâíûõ èëè àãðåññèâíûõ þíîøåé ñî ñêëîííîñòüþ ê ðåàëèçàöèè ñâîèõ ôàíòàçèé (6).
Ïñèõè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ è òèïû ëè÷íîñòè, êîòîðûå âíîñÿò âêëàä â ñóèöèäàëüíûé ðèñê â óñëîâèÿõ íåáëàãîïðèÿòíûõ ñîöèàëüíûõ ñèòóàöèé, âíåçàïíûõ óòðàò è íàðöèññè÷åñêèõ ãðàâì, ïîäðîáíî îïèñàíû â ãëàâàõ 4—10 è 13.
Çëîóïîòðåáëåíèÿ âåùåñòâàìè
Çëîóïîòðåáëåíèå àëêîãîëåì èëè íàðêîòèêàìè â ñî÷åòàíèè ñ äðóãèìè ïñèõè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè, ðèñêîì ñîöèàëüíîé äåçàäàïòàöèè, âíåçàïíûõ óòðàò èëè íàðöèññè÷åñêèõ òðàâì ïîäðàçóìåâàåò íàëè÷èå
Ãëàâà 16. Äàíóòà Âàññåðìàí. Îöåíêà ñóèöèäàëüíîãî ðèñêà
âûñîêîãî ðèñêà (ñì. ãëàâó 5). Îí ÷àñòî ñíèæàåòñÿ ïðè íåìåäëåííîé ãîñïèòàëèçàöèè, îäíîâðåìåííîé ðåàáèëèòàöèè è ëå÷åíèè êàê ïñèõè÷åñêîãî çàáîëåâàíèÿ, òàê è çëîóïîòðåáëåíèÿ ïñèõîàêòèâíûìè âåùåñòâàìè.
Ñîìàòè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ
Ñîìàòè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ è ñèòóàöèè, ñòàâÿùèå ëþäåé â çîíó ðèñêà ñóèöèäà, îïèñàíû â ãëàâå 11. Ýòîò ðèñê ìîæåò áûòü âûñîêèì ó ëèö, ñòðàäàþùèõ èíâàëèäèçèðóþùåé, ìó÷èòåëüíîé èëè ñìåðòåëüíîé áîëåçíüþ ïðè îäíîâðåìåííîì ðàçâèòèè äåïðåññèè èëè íàëè÷èè îïûòà âíåçàïíûõ ïîòåðü èëè íàðöèññè÷åñêèõ òðàâì, îñîáåííî ïðè îòñóòñòâèè àäåêâàòíîé ïîääåðæêè ñåìüè, èçáàâëåíèÿ îò áîëè èëè íàäëåæàùåãî óõîäà. Çàáîëåâàíèÿ îðãàíîâ, èìåþùèõ ñèìâîëè÷åñêîå çíà÷åíèå äëÿ ïàöèåíòîâ, íàïðèìåð, ãðóäè ó æåíùèíû èëè ãåíèòàëèé ó îáîèõ ïîëîâ, òàêæå ìîãóò âíåñòè âêëàä â ïîâûøåííûé ðèñê ñàìîóáèéñòâà, îñîáåííî â ñî÷åòàíèè ñ äðóãèìè ôàêòîðàìè.
Îöåíêà ðèñêà ïîñëå ïîïûòêè ñàìîóáèéñòâà
 ñîñòîÿíèè ðåãðåññèè (ïîñëå ïîïûòêè ñàìîóáèéñòâà) ó ñóèöèäåíòà íàáëþäàåòñÿ îñëàáëåíèå ìåõàíèçìîâ ïñèõîëîãè÷åñêîé çàùèòû. Î÷íóâøèñü, ïàöèåíòû îáû÷íî ïåðåæèâàþò ãëóáî÷àéøåå îò÷àÿíèå è ñòûä, íî îäíîâðåìåííî èñïûòûâàþò îãðîìíîå îáëåã÷åíèå, ÷òî æèâû, è õîòÿò ïîìîùè. Òàêèì îáðàçîì, â ýòîò ìîìåíò î÷åíü ëåãêî èññëåäîâàòü èõ àôôåêòèâíîå ñîñòîÿíèå è ïðîáëåìû. Îäíàêî â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ïîñëåäóþùèõ ÷àñîâ ïàöèåíòû ìîãóò âíîâü «çàìêíóòüñÿ» è îòðèöàòü íåîáõîäèìîñòü ïîìîùè. Ïîýòîìó âàæíî ïðåäïðèíÿòü ïîïûòêó îöåíêè ñóèöèäàëüíîãî ðèñêà â ïðåäåëàõ «òåðàïåâòè÷åñêîãî îêíà âîçìîæíîñòåé», ïîêà ïàöèåíò ãëóáîêî íå ðåãðåññèðîâàë, íå ïîòåðÿë âíîâü êîíòàêòà ñî ñâîèì îò÷àÿíèåì, íå îòäàëèëñÿ îò íåîáõîäèìîñòè ïðîôåññèîíàëüíîé ïîìîùè è íå óòðàòèë ìîòèâàöèè ê ëå÷åíèþ (7).
Íåìàëî ëþäåé ïîâòîðÿþò ñóèöèäàëüíûå ïîïûòêè èëè ñîâåðøàþò ñàìîóáèéñòâî âñêîðå ïîñëå âûïèñêè èç áîëüíèöû. Îò÷àñòè ýòî ÿâëåíèå âîçíèêàåò â ñèëó íåäîñòàòî÷íîé ýôôåêòèâíîñòè ëå÷åíèÿ, ÷òî, â ñâîþ î÷åðåäü, îáóñëîâëåíî íåäîñòàòêîì âðåìåíè äëÿ îöåíêè ñóèöèäàëüíîãî ðèñêà (8, 9). Âàæíî íå òîëüêî ñíàáäèòü ïàöèåíòà äàííûìè î ëèöå, êîòîðîå áóäåò îñóùåñòâëÿòü äàëüíåéøåå íàáëþäåíèå, è íàçíà÷èòü åìó ñðîê ÿâêè — âðà÷ ñòàöèîíàðà äîëæåí óáåäèòüñÿ, ÷òî âñòðå÷à ñ ïàöèåíòîì ñîñòîÿëàñü.
Ðàçäåë IV Ñóèöèäàëüíûì ðèñê è åãî îöåíêà
Îöåíêà ðèñêà ñóèöèäà ïåðåä âðåìåííîé âûïèñêîé
Ñîáëþäåíèå àäåêâàòíîãî áàëàíñà ìåæäó ñëèøêîì äëèòåëüíûì ïðåáûâàíèåì ñóèöèäåíòà â ñòàöèîíàðå è åãî ÷ðåçìåðíî ðàííåé âûïèñêîé ÿâëÿåòñÿ íåïðîñòûì äåëîì. Âðåìåííàÿ âûïèñêà — íà îäèí äåíü èëè íà âûõîäíûå — ìîæåò ñòàòü íåïëîõîé ïðîâåðêîé ñïîñîáíîñòè ïàöèåíòà ñïðàâëÿòüñÿ ñ ðåàëüíîñòüþ. Ïåðåä êàæäîé ïîäîáíîé âûïèñêîé âðà÷ó ñëåäóåò ïîãîâîðèòü ñ ðîäñòâåííèêàìè ñóèöèäåíòà äëÿ îöåíêè ôàêòîðîâ ïîääåðæêè â îêðóæåíèè èëè ñåðüåçíîñòè ïðîáëåì, êîòîðûå ìîãóò ïîâëå÷ü ðèñê ñóèöèäà (3).
Îöåíêà öåëè âûïèñêè — âðåìåííîé èëè îêîí÷àòåëüíîé — ÿâëÿåòñÿ çàäà÷åé ïåðâîñòåïåííîé âàæíîñòè, ïîñêîëüêó ðÿäîì èññëåäîâàíèé â ðàçëè÷íûõ ñòðàíàõ óñòàíîâëåíî, ÷òî ïîñëå âûïèñêè èç ïñèõèàòðè÷åñêîé áîëüíèöû íåêîòîðûå ïàöèåíòû íåäîëãî îñòàþòñÿ â æèâûõ (ñì. òàêæå ãëàâó 15).
Ïñèõèàòðè÷åñêîå íàáëþäåíèå â ïðîøëîì è îòíîøåíèå ïàöèåíòà
Ñóèöèäàëüíûé ðèñê ÿâëÿåòñÿ âûñîêèì, åñëè â ïðîøëîì ïàöèåíò ïîñòóïàë íà ñòàöèîíàðíîå ïñèõèàòðè÷åñêîå ëå÷åíèå â ñâÿçè ñ ïñèõè÷åñêèì çàáîëåâàíèåì èëè ñóèöèäàëüíîé ïîïûòêîé è îáíàðóæèâàåò àìáèâàëåíòíîå èëè âðàæäåáíîå îòíîøåíèå ê ñëóæáàì ïñèõè÷åñêîãî çäîðîâüÿ. Àíàëîãè÷íàÿ çàêîíîìåðíîñòü êàñàåòñÿ ïàöèåíòîâ, îòêàçàâøèõñÿ îò ëå÷åíèÿ èëè ïðåðâàâøèõ åãî, à òàêæå íå îñîçíàâøèõ öåëè ëå÷åíèÿ. Êðîìå òîãî, ðèñê óñèëèâàåòñÿ âî âðåìÿ îáîñòðåíèÿ ðåöèäèâèðóþùåãî çàáîëåâàíèÿ âñëåäñòâèå ïñèõîëîãè÷åñêîãî äèñòðåññà èëè êðèòè÷åñêèõ ïåðåìåí â æèçíè ïàöèåíòà, ïåðåæèâàíèé âñåîõâàòûâàþùåãî íåïîíèìàíèÿ è ïàðàíîéÿëüíûõ èäåé ïðåñëåäîâàíèÿ.
Ñóèöèäàëüíûé ðèñê ñëîæíî îöåíèòü ó ïàöèåíòà ñ áûñòðûìè êîëåáàíèÿìè ìåæäó ïîçèòèâíûì, âîçìîæíî, ëüñòèâûì îòíîøåíèåì ê ïåðñîíàëó è íåãàòèâèçìîì â âèäå îòêðûòîé âðàæäåáíîñòè è îòêàçà îò ïîìîùè. Îòñóòñòâèå âçàèìíîãî äîâåðèÿ ìåæäó ïàöèåíòîì è ïåðñîíàëîì, îêàçûâàâøèì ïñèõèàòðè÷åñêóþ ïîìîùü â ïðîøëîì, à òàêæå ðåçêèå êîëåáàíèÿ ýòîãî îòíîøåíèÿ (îò ïîçèòèâíîãî äî íåãàòèâíîãî) â íàñòîÿùåì óêàçûâàþò íà ïîâûøåííûé ðèñê ñóèöèäà. Ñ äðóãîé ñòîðîíû, åñëè ïàöèåíò äîëæíûì îáðàçîì îöåíèâàë îêàçàííóþ ðàíåå ïîìîùü, äîâåðÿë ïåðñîíàëó, îñóùåñòâëÿâøåìó ëå÷åíèå, è â íûíåøíåé ñèòóàöèè îáíàðóæèâàåò àíàëîãè÷íîå îòíîøåíèå, òî ñóèöèäàëüíûé ðèñê ÿâëÿåòñÿ íèçêèì.
Ãëàâà 16 Äàíóòà Âàññåðìàí Îöåíêà ñóèöèäàëüíîãî ðèñêà
Óâàæåíèå æåëàíèé ñóèöèäåíòà
Íåìíîãèå ëþäè ñîâåðøàþò ñàìîóáèéñòâî ïîñëå çðåëîãî è âçâåøåííîãî ðåøåíèÿ. Áîëüøèíñòâî íàõîäÿòñÿ â ñîñòîÿíèè îò÷åòëèâîãî ïñèõè÷åñêîãî ðàññòðîéñòâà èëè ïñèõîëîãè÷åñêîãî êðèçèñà, è íàñòîëüêî ðåãðåññèðóþò â ñâî¸ì âíóòðåííåì ìèðå ñ åãî ñóæåííûìè êîãíèòèâíûìè âîçìîæíîñòÿìè («òóííåëüíûì ñîçíàíèåì»), ÷òî íå ñïîñîáíû îòâå÷àòü çà ñåáÿ, êîãäà èõ çàõëåñòûâàþò ñóèöèäàëüíûå ìûñëè, è íà ïåðåäíèé ïëàí âûõîäÿò ïëàíû ñàìîóáèéñòâà. Ïîýòîìó âàæíî íå òîëüêî ïîä÷¸ðêèâàòü îòâåòñòâåííîñòü ïàöèåíòà çà ñâîþ æèçíü, íî è áûòü ãîòîâûìè ïðèíÿòü îòâåòñòâåííîñòü çà îðãàíèçàöèþ ìåð ïîääåðæêè (à èíîãäà èñïîëüçîâàòü îãðàíè÷åíèÿ, âêëþ÷àþùèå ïðèíóäèòåëüíîå ëå÷åíèå â ñòàöèîíàðå).
Âðà÷ó íåîáõîäèìî ÷óâñòâîâàòü îòâåòñòâåííîñòü çà ñâîèõ ïàöèåíòîâ è ïðîÿâëÿòü èñêðåííîñòü ê íèì è èõ ñåìüÿì. Êðîìå òîãî, åìó êàê ïðîôåññèîíàëó âàæíî ïîìíèòü, ÷òî ïî ñâîåé ïðèðîäå æåëàíèå ïîêîí÷èòü ñ ñîáîé ÷àñòî ÿâëÿåòñÿ àìáèâàëåíòíûì, è â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ èñ÷åçàåò ïðè ðàçðåøåíèè ïðîáëåì è àäåêâàòíîì ëå÷åíèè ïñèõè÷åñêîãî çàáîëåâàíèÿ.
Îñîçíàíèå ïðîôåññèîíàëüíîé îòâåòñòâåííîñòè
Äëÿ äîëæíîé îöåíêè ñóèöèäàëüíî1 î ðèñêà âðà÷àì æèçíåííî âàæíî îñîçíàâàòü ñîáñòâåííûå ïñèõè÷åñêèå ôóíêöèè è ãëóáèíó ñâîèõ ñóèöèäàëüíûõ ôàíòàçèé, ñòðàõà ñìåðòè, áåñïîìîùíîñòè è áðîøåííîñòè (10). Ýòî îñîçíàíèå ïîìîæåò íå òîëüêî óáåäèòü ïàöèåíòà â öåííîñòè æèçíè, íî è ïîíÿòü åãî àðãóìåíòû î ïðè÷èíàõ âûáîðà äîáðîâîëüíîãî óõîäà èç æèçíè. Ïðè îöåíêå ðèñêà ñóèöèäà ïàöèåíòó íåîáõîäèìî ïðåäîñòàâèòü âîçìîæíîñòü îïèñàíèÿ åãî ïðîáëåì è îáñóäèòü èõ îòíîøåíèå ê òåìàì æèçíè, ñìåðòè è ñàìîóáèéñòâà, íå äàâàÿ ïî÷óâñòâîâàòü âèíû èëè ñòûäà. Ïàöèåíò íå äîëæåí îùóùàòü, ÷òî â áåñåäàõ ñ âðà÷îì, îöåíèâàþùèì ðèñê, ýòè òåìû ÿâëÿþòñÿ çàïðåòíûìè. Îòêðûòîñòü âðà÷à ÷àñòî óìåíüøàåò íàïðÿæåíèå ïàöèåíòà è ìîæåò ñíèçèòü ðèñê ñóèöèäà.
Óìåíüøåíèå è ïðîâåðêà ñóèöèäàëüíîãî ðèñêà
Ïðè îöåíêå ðèñêà ñàìîóáèéñòâà âðà÷ äîëæåí áûòü ãîòîâ ê îñóùåñòâëåíèþ øàãîâ ïî åãî íåìåäëåííîìó óìåíüøåíèþ (11). Çà÷àñòóþ îíè ñîñòîÿò â ïðèìåíåíèè ìåð ïñèõèàòðè÷åñêîãî, ïñèõîëîãè÷åñêîãî è ïñèõîñîöèàëüíîãî õàðàêòåðà, âêëþ÷àÿ (â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ) íåçàìåäëèòåëüíóþ ãîñïèòà-
Ì5
Ðàçäåë IV Ñóèöèäàëüíûé ðèñê è åãî îöåíêà
ëè íàöèþ Î÷åíü âàæíî ïîìíèòü, ÷òî ðèñê ñóèöèäà ïîñòîÿííî ìåíÿåòñÿ ñåãîäíÿ ñèòóàöèÿ áóäåò îòëè÷àòüñÿ îò â÷åðàøíåé, à çàâòðà áóäåò íå ïîõîæà íà ñåãîäíÿøíþþ Ïîýòîìó æèçíåííî âàæíî âåñòè ìîíèòîðèíã (åæåäíåâíîå íàáëþäåíèå) ïàöèåíòîâ è èõ ñåìåé äëÿ ïîëó÷åíèÿ âîçìîæíîñòè ñâîåâðåìåííîé êëèíè÷åñêîé îöåíêè íîâîãî ðàçâèòèÿ ñóèöèäàëüíîãî ïðîöåññà  ýòîì ñìûñëå ìîãóò îêàçàòüñÿ ïîëåçíûìè ðàçëè÷íûå øêàëû (ñì ãëàâó 18), îñîáåííî ïðåäíàçíà÷åííûå äëÿ îöåíêè ñàìèì ïàöèåíòîì — îíè ìîãóò âû çâàòü ó íåãî èíòåðåñ è âíåñ ãè ýëåìåíò àêòèâíîñòè â ïðîöåññ ëå÷åíèÿ Ïàöèåíò ïîëó÷àåò âîçìîæíîñòü íàáëþäàòü çà êîíêðåòíûì ðåçóëüòàòîì, íàïðèìåð, ñëåäè 1ü çà èçìåíåíèåì ñóììû áàëëîâ, è òàêèì îáðàçîì ÷óâñòâîâàòü ÷òî äåðæèã ñóäüáó â ñâîèõ ðóêàõ Ýòè øêàëû ìîãóò áûòü ïîëåçíûìè äëÿ ïàöèåíòîâ ñ ïëîõèìè êîììóíèêàòèâíûìè ñïîñîáíîñòÿìè èëè òåõ, êòî íåîõîòíî äîâåðÿåò âðà÷ó èëè ìåäèöèíñêîìó ïåðñîíàëó
Ïîñëå çàâåðøåíèÿ îöåíêè ñóèöèäàëüíîãî ðèñêà
Êóïüìèíàöèåé îöåíêè ñóèöèäàëüíîãî ðèñêà ÿâëÿåòñÿ çàêëþ÷åíèå î åãî íèçêîì, âûñîêîì óðîâíå èëè çàòðóäíèòåëüíîñòè îïðåäåëåíèÿ Âî âðåìÿ çàêëþ÷èòåëüíîé áåñåäû âðà÷ó ñëåäóåò ïîèíòåðåñîâàòüñÿ, åñòü ëè ó ïàöèåíòà âîïðîñû, íà êîòîðûå îí íå ïîëó÷èë äîëæíûõ îòâåòîâ, è êàêîâû âîçìîæíîñòè ïðîäîëæåíèÿ êîíòàêòîâ âðà÷à ñ ñåìüåé
Ïîñëå çàâåðøåíèÿ îöåíêè ñóèöèäàëüíîãî ðèñêà âàæíî ïðåäïðèíÿòü àêòèâíûå øàõè ïî îïðåäåëåíèþ ïàöèåíòà â áëàãîïðèÿòíûå óñëîâèÿ äëÿ îêàçàíèÿ äàëüíåéøåé öåëåíàïðàâëåííîé ïîìîùè Ïîñëå ïîëó÷åíèÿ ñîãëàñèÿ ïàöèåíòà ñëåäóåò èíôîðìèðîâàòü ðîäñòâåííèêîâ î ïðîöåäóðå îêàçàíèÿ ïîìîùè è îòâåòñòâåííûõ ëèöàõ, ñ êîòîðûìè îíè ìîãóò ñâÿçàòüñÿ ïðè íåîáõîäèìîñòè Êðîìå òîãî, èõ ñëåäóåò îïîâåñòèòü î òîì, êîìó îíè ìîãóò ñîîáùèòü îá îòêàçå ïàöèåíòà îò ëå÷åíèÿ
Áèáëèîãðàôèÿ
1 1à ïàñò À À ÑÜøñà! å\à1èà1þï îÑ 5ØÑ1(1å ïüê Ð\óñ)èà1ï Ñ!ò /Óåøîãñ/
1995 49(5èðð1 1)561 568
2 ÃàòñÃ^ 8ñÍå{1ïå1 IVÀ Ðî§% Ü å! à! Ò1òå-ãñ1à(åñ1 ð1å¸1ñ¹1ü îÃ÷øà¸å ø
òà)îã àÃÃåñÏóå ^15îãñ1åã Àò ^ Ðöñ/èàÏ-) 1990 147 1189 1194
3 ÂîÍï 4^ ÇøèñÛ ÜåÜàóÞ! ïçê àïñ! ðãîÃåñÏ\å Ãàñ1îã5 Àãï81åãñ1àò Å1üåÓ1åã Üûåïñå 1997 129 143
4 Íè!! Ê Ñ Ð/à/ã Î Å Íà//ß Ñ ×øè¸å ï÷ê àçâå^ûïåïã à ãåóþ\ó îÃïçê ÃàñÑîãõ é» ìëñêê ò 100 ðàÈåïÜ øÜî òàñ!å ÷å\å1å ÷øñêê àÏåòð1ç ðóà1èà(þï îò ÷ìû(1å òê 1Ï à 11òå îã òàïà^åñ! ñàãå Ðçõñêîçàòàèí 1999 40 18 27
Ü6
Íîâà 16 Äàíóòà Âàññåðöàí Îöåíêà ñóèöèäàëüíîãî ðèñêà
5 Íàïþï Ê À^åüüòåØ îÃüøàñê ïüê Â/ ^ Ð÷óñ/èàÎó 1987 150 145 153
6 Ðåèûåò Ê Ð1èï1èê Ê \'þ1åïñå àïñ! çøñ1ñ1å ïçê àç÷åüçòñï! ò Ëå ðçóñïòï÷ñ åòåã^åïñó ãîîò Ñîòð\ Ðüëñêøèë 1990 31 337 343
7 ]Óî1ê Ö/à÷\åïïàïÎ ÒÜå 1ï(åï51Óå ñàãå èò1 àïñ! (Íå 5øñê1å à((ñòð(ðà(1åï(Àñ1à Ð÷óñÜøï <>ñàì/ 1985 71 581 595
8 Çîïïåñê Ñ 5/îôåï Ñ Ñîï(ïÜè(1îï (î ÷òñêËñ ïüê àççåç÷òåï! II îí 1Üñ ð1àñïñå
îÃ÷è1Ñ1ñ1å ïüê àüüåççòåï! Ñï÷è 1990) 1 34 36
9 Ò/åñ1§ñ1 ^ 5øñê1å ïçê àüçåççòåï! àïñ) (Íå èçå îà ðàÏåï! ñîïÃãàñÃü Ì// ■> Òèïå*
1999 95 50 51
10 ÒàÜàñÍøê N ÑîèØåãÃãàïçÃåãåïñå åï÷å÷ ø 5è1Ñ!ñ)à1 à(((.òð(<> À/ ñ Ë Ñåï ÐöñÍøÏ\ 1961 4 64 70
11 Ìîò&÷Ê Ñà÷êÜ ÂøØçÜó Ü å! à! ÒåàñÜòö 1ãîï1-1|ïå ÜåàÍÜ àïñ1 ÓîêèÍàãó àäîãêåã÷ þ àüçåçü àïñ! òàïà§å çè1Ñ1ñ!à1 ðàÃ1åï(÷ 3 4])åñ1 Îïîè/ 1999 52 77 83
Âçàèìîîòíîøåíèÿ ñóèöèäåíòà è âðà÷à
Äàíóòà Âàññåðìàí Ââåäåíèå
Âçàèìîîòíîøåíèÿ, êîòîðûå ðàçâèâàþòñÿ ìåæäó ïàöèåíòîì è âðà÷îì â õîäå îöåíêè ñóèöèäàëüíîãî ðèñêà, îêàçûâàþò ðåøàþùåå âëèÿíèå íà åå êà÷åñòâî. Ïðè ëþáûõ ìåæëè÷íîñòíûõ îòíîøåíèÿõ ìåæäó ó÷àñòíèêàìè âîçíèêàåò ïðîöåññ, èçâåñòíûé êàê «ïåðåíîñ». Åãî ðàçâèòèå ïðåäïîëàãàåò àêòóàëèçàöèþ ïðåæíåãî îïûòà, âîñïîìèíàíèé, áåññîçíàòåëüíûõ æåëàíèé, ñâîéñòâåííûõ ó÷àñòíèêàì ìîäåëåé îòíîøåíèé è êîíôëèêòîâ. Îáû÷íî êîíôëèêòû è ñïîñîáû âçàèìîäåéñòâèÿ ñ äðóãèìè ëþäüìè ÿâëÿþòñÿ áåññîçíàòåëüíûìè èëè ÷àñòè÷íî îñîçíàâàåìûìè.  ñîîòâåòñòâèè ñ ïñèõîàíàëèòè÷åñêîé òåðìèíîëîãèåé ñïîñîá ðåàãèðîâàíèÿ ïàöèåíòà íàçûâàåòñÿ «ïåðåíîñîì», à îòâåòíûå ðåàêöèè âðà÷à — «êîíòðïåðåíîñîì» (1).
Ïåðåíîñ ñóèöèäåíòà
Ìíîãèå ïîäîáíûå ïàöèåíòû óñëîæíÿþò ñâîè ìåæëè÷íîñòíûå îòíîøåíèÿ, â ýòîì ñìûñëå âðà÷ íå ÿâëÿåòñÿ èñêëþ÷åíèåì, â íåì ìîãóò âèäåòü êàê ñïàñèòåëÿ, òàê è âðàãà. Ïàöèåíò ìîæåò îæèäàòü íå òîëüêî ëþáâè è ïðèíÿòèÿ, íî è ïðåíåáðåæåíèÿ.  ñèòóàöèè îöåíêè ðèñêà îí ìîæåò ïðåäïîëàãàòü îêàçàíèå íåìåäëåííîé ïîìîùè èëè äóìàòü, ÷òî íà íåå íå÷åãî ðàññ÷èòûâàòü.
Îæèäàíèÿ ñóèöèäåíòà ìîãóò âûðàæàòüñÿ ðàçëè÷íûìè ñïîñîáàìè. Ìíîãèå ïàöèåíòû íå èùóò ïîìîùè è íå íàëàæèâàþò äîëæíîãî êîíòàêòà ñ âðà÷îì.  ñèòóàöèè îöåíêè ðèñêà íåêîòîðûå èç íèõ ìîãóò äåìîíñòðèðîâàòü íåãàòèâíûå óñòàíîâêè è âðàæäåáíîå, âûçûâàþùå ìîë÷àëèâîå è îòâåðãàþùåå îòíîøåíèå ê âðà÷ó. Äðóãèå ìîãóò âåñòè ñåáÿ ïðîâîöèðóþùèì îáðàçîì è äåðæàòüñÿ «ñâûñîêà». Ýòè ðåàêöèè ìîãóò âîçíèêàòü
Ãëàâà 17. Äàíóòà Âàññåðìàí Âçàèìîîòíîøåíèÿ ñóèöèäåíòà è âðà÷à
èç-çà òîãî, ÷òî â ïàìÿòè ïàöèåíòà îæèâàþò ïðîøëûå ïåðåæèâàíèÿ îòâåðæåíèÿ è íåîäîáðèòåëüíîãî îòíîøåíèÿ, âîñïîìèíàíèÿ î íàðöèññè-÷åñêîé òðàâìå, óíèæåíèÿõ è îò÷óæäåíèè ñðåäè áëèçêèõ.  ýòîì ñëó÷àå áðîñèòü èëè îòâåðãíóòü äðóãèõ ïåðâûì êàæåòñÿ áîëåå ïðåäïî÷òèòåëüíûì, ÷åì ïåðåæèâàòü ïîêèíóòîñòü.
Íåêîòîðûì ïàöèåíòàì ñ ñóèöèäàëüíûìè òåíäåíöèÿìè ìîæåò áûòü àáñîëþòíî áåçðàçëè÷íî — æèòü èëè óìåðåòü.  òî æå âðåìÿ äðóãèå èìåþò ïðåóâåëè÷åííûå îæèäàíèÿ, ÷òî âðà÷ â ñîñòîÿíèè «âñ¸ èñïðàâèòü», è ïîýòîìó ëåãêî âïàäàþò â ðàçî÷àðîâàíèå (2).
Âçàèìîäåéñòâèÿ ìåæäó àìáèâàëåíòíîñòüþ âðà÷à è ñóèöèäåíòà
Ñóèöèäàëüíûå ïàöèåíòû â âûñøåé ñòåïåíè àìáèâàëåíòíû. Îíè êîëåáëþòñÿ ìåæäó æåëàíèÿìè óìåðåòü è æèòü, îò÷àÿíèåì è íàäåæäîé. Èíîãäà â ïðîöåññå êðàòêîé îöåíêè ðèñêà ìîæíî âûÿâèòü òîëüêî ïîëîæèòåëüíûå ÷åðòû àìáèâàëåíòíîñòè è óïóñòèòü åå íåãàòèâíóþ ñòîðîíó. Îòìå÷àåòñÿ âçàèìîäåéñòâèå àìáèâàëåíòíîñòè ñóèöèäåíòà è âðà÷à, îñóùåñòâëÿþùåãî îöåíêó ðèñêà. Îíî ïðîÿâëÿåòñÿ â òîì, ÷òî âðà÷ âîñïðèíèìàåò èñêëþ÷èòåëüíî ñèëüíûå ñòîðîíû ïàöèåíòà è îòñóòñòâèå íåîáõîäèìîñòè â ïîìîùè; èëè òîëüêî åãî ñëàáîñòü — â ïîñëåäíåì ñëó÷àå âîçíèêàåò óãðîçà ÷ðåçìåðíîãî êîíòðîëÿ çà åãî ïîâåäåíèåì. Èíîãäà èòîãîì àìáèâàëåíòíîãî îòíîøåíèÿ âðà÷à ìîæåò ñòàòü íåäîîöåíêà èëè ïîëíîå óïóùåíèå ðèñêà ñóèöèäà èç-çà áåññîçíàòåëüíîãî ñãîâîðà ìåæäó ïàöèåíòîì, íå æåëàþùèì ïîêàçàòü ñâîþ óÿçâèìîñòü, è âðà÷îì, êîòîðûé íå õî÷åò ïðèçíàòü åãî ñóèöèäàëüíîñòü (3, 4).
Ïàöèåíòû ìîãóò ñêðûâàòü ñâîè íóæäû
 áåçîïàñíîé è áëàãîïðèÿòíîé îáñòàíîâêå îöåíêè ðèñêà ñóèöèäàëüíûå ïàöèåíòû ìîãóò âðåìåííî óñïîêîèòüñÿ è ïåðåñòàòü ïðîÿâëÿòü îò÷àÿíèå èëè áåñåäîâàòü î ãëóáèííûõ ñóèöèäàëüíûõ ìûñëÿõ è ïëàíàõ; òåì íå ìåíåå, îíè íå èñ÷åçàþò âîâñå. Èõ áëîêèðóåò ÷óâñòâî ñòûäà èëè ïðåõîäÿùåå îùóùåíèå áëàãîïðèÿòíîãî èñõîäà.
Ìíîãèå ñóèöèäåíòû íå ñêëîííû äåìîíñòðèðîâàòü óÿçâèìîñòü, è ïûòàþòñÿ ñïðàâèòüñÿ ñî ñâîèì ñîñòîÿíèåì áåç ïîñòîðîííåé ïîìîùè, ñêðûâàÿ ÷óâñòâà íåóâåðåííîñòè è óíèæåíèÿ. Íåðåäêî ïîäîáíàÿ óñòàíîâêà ñêëàäûâàåòñÿ â äåòñòâå. Ïîäîáíî äåãÿì, ýòè ïàöèåíòû î÷åíü ÷àñòî õîòÿò ñïðàâèòüñÿ ñ ñèòóàöèåé ñàìîñòîÿòåëüíî, íåñìîòðÿ íà îòñóòñòâèå âîçìîæíîñòåé.
Ðàçäåë IV Ñóèöèäàëüíûì ðèñê è åþ îöåíêà
 áåçíàäåæíûõ ñèòóàöèÿõ îíè ìîãóò ïîäàâëÿòü ñâîþ ñóèöèäàëü-íîñòü, íåñìîòðÿ íà ñåðüåçíûå ìûñëè î ñàìîóáèéñòâå è îñòðóþ íåîáõîäèìîñòü â ïîìîùè Ñëåäîâàòåëüíî, ïîêà âðà÷îì íå çàäàíû ñîîòâåòñòâóþùèå âîïðîñû, íàïðàâëåííûå íà èññëåäîâàíèå, íåâîçìîæíî îïðåäåëèòü ñóèöèäàëüíîñòü, à çàîäíî ïðèîáðåñòè ñêëîííîñòü è îïûò åå ðàñïîçíàâàíèÿ (3, 4).
Êîíòðïåðåíîñ âðà÷à
Ïåðåíîñ ïàöèåíòà è åãî ïðîåêöèè íåèçáåæíî âëèÿþò íà ïîâåäåíèå âðà÷à. Êàê è âñåì ëþäÿì, âðà÷àì ñâîéñòâåííû ðàçëè÷íûå ëè÷íîñòíûå ÷åðòû, õàðàêòåð è ïñèõîëîãè÷åñêèå êîíôëèêòû. Îíè îöåíèâàþò ðèñê ñóèöèäà è íåîáõîäèìîñòü ãîñïèòàëèçàöèè, óõîäà è ëå÷åíèÿ íå òîëüêî â ñîîòâåòñòâèè ñ ïðîôåññèîíàëüíûìè çíàíèÿìè, íî è ñîãëàñíî ñâîèì èíäèâèäóàëüíûì ñâîéñòâàì è öåííîñòÿì, à òàêæå îòíîøåíèþ ê òåìàì æèçíè, ñìåðòè è ñóèöèäàëüíîñòè.
Ìíîãèå ëþäè, ðàáîòàþùèå â ñëóæáàõ çäðàâîîõðàíåíèÿ, âûáèðàþò ýòîò ðîä çàíÿòèé â ñèëó ñòðàõà ñìåðòè, çàâèñèìîñòè è áåçíàäåæíîñòè. Àóòîäåñòðóêòèâíîå ïîâåäåíèå ñóèöèäåíòîâ íàõîäèòñÿ â ïðîòèâîðå÷èè ñ èíñòèíêòîì ñàìîñîõðàíåíèÿ è æåëàíèåì èçëå÷åíèÿ è îáëåã÷åíèÿ áîëè, êîòîðûå ñòîëü ðàçâèòû ó áîëüøåé ÷àñòè ìåäèöèíñêîãî ïåðñîíàëà. Îò÷àñòè â ñèëó ýòîãî ïðîòèâîðå÷èÿ âðà÷è â ñëîâåñíîé èëè íåâåðáàëüíîé ôîðìå, ñîçíàòåëüíî èëè íåîñîçíàííî, ìîãóò âûðàæàòü íåîäîáðåíèå ïàöèåíòó, ñîâåðøèâøåìó ïîïûòêó ñàìîóáèéñòâà èëè èìåþùåìó ñóèöèäàëüíûå ïëàíû.
Ïðè îöåíêå ñóèöèäàëüíîãî ðèñêà áîëüøàÿ ÷àñòü âðà÷åé â ñîñòîÿíèè ïðîÿâëÿòü ýìïàòèþ è èíòåðåñ, à òàêæå íàëàæèâàòü î÷íûé êîíòàêò ñ ñóè-öèäåøîì. Îäíàêî ñóùåñòâóþò ÷ðåçìåðíî íàïóãàííûå âðà÷è, êîòîðûå âèäÿò óãðîçó ñàìîóáèéñòâà âî âñåì. Îíè ïðîñòî ïðåñëåäóþò ïàöèåíòà âîïðîñàìè î ñóèöèäàëüíûõ ìûñëÿõ è ïîïûòêàõ ñàìîóáèéñòâà è âìåñòî ïîîùðåíèÿ óâåðåííîñòè è ìîòèâàöèè ê ëå÷åíèþ îíè òîëüêî è äåëàþò, ÷þ ïóãàþò åãî.
 ïîäõîäå ê ïðîáëåìå îäíè âðà÷è ìîãóò ïðîÿâëÿòü áåçðàçëè÷èå, áåçó÷àñòèå, ðàññåÿííîñòü è ïàññèâíîñòü. Äðóãèå íà÷èíàþò èñïûòûâàòü ïðåóâåëè÷åííîå ÷óâñòâî áåñïîìîùíîñòè è äóìàòü, ÷òî îíè íå â ñîñòîÿíèè ÷òî-ëèáî ïðåäïðèíÿòü. Íåðåäêî âðà÷è ñ ïðåäðàñïîëîæåííîñòüþ ê äåïðåññèè, çàíÿâ ïîäîáíóþ ïîçèöèþ, ñòàëêèâàþòñÿ ñ ñîáñòâåííûìè ñóèöèäàëüíûìè òåíäåíöèÿìè Äðóãèå íà÷èíàþò ÷óâñòâîâàòü ñîìíåíèÿ îòíîñèòåëüíî ñâîåé ïðîôåññèîíàëüíîé ðîëè è, åñëè âî øèêàåò óãðîçà
à øâà /7 Äàíóòà Âàññåðìàí Âçàèìîîòíîøåíèÿ ñóèöèäåíòà è âðà÷à
àðèèññè÷åñêîé òðàâìû, ïðèõîäÿò ê âûâîäó, ÷òî ïëîõî ñïðàâëÿþòñÿ ñ
ðàáîòîé.
Èíîãäà ó âðà÷à âîçíèêàåò ñèëüíîå æåëàíèå èçáàâèòüñÿ îò ïàöèåíòà, îàáîòó ñ êîòîðûì îí âîñïðèíèìàåò êàê ïðîâîöèðóþùóþ è ðàçðóøèòåëüíóþ.  íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ âðà÷è ïðîÿâëÿþò óêëîíÿþùååñÿ è íåãàòèâíîå îòíîøåíèå, ÷åì îòâåðãàþò ïàöèåíòà. Ïîäîáíûå óñòàíîâêè ñâèäåòåëüñòâóþò î íåðàçðåøåííûõ, ñêðûòûõ àãðåññèâíûõ êîíôëèêòàõ âðà÷à (1,6).
Ðîëü âðà÷à ãëàçàìè ïàöèåíòà
Ðîëü, êîòîðóþ ïàöèåíò îòâîäèò âðà÷ó èëè ïñèõîòåðàïåâòó, è åãî ðåàêöèÿ íà ïîäîáíûå îòíîøåíèÿ ÿâëÿþòñÿ íå òîëüêî îòðàæåíèåì áûëûõ êîíôëèêòîâ èëè ìîäåëåé ïàöèåíòà. Ýòè ðåàêöèè çàâèñÿò è îò àêòóàëüíîãî ýìîöèîíàëüíîãî îòíîøåíèÿ âðà÷à, êîòîðîå ìîæåò ïðåäîïðåäåëÿòü îñîáåííîñòè ïåðåíîñà ó ïàöèåíòà.
Âíóòðèïñèõè÷åñêèå êîíôëèêòû âðà÷à âëèÿþò íà ÷óâñòâà ê ñóèöèäàëüíîìó ïàöèåíòó è ìîãóò ïðåïÿòñòâîâàòü àäåêâàòíîé îöåíêå ñóèöèäàëüíîãî ðèñêà. Îñîçíàâàíèå ñâîèõ «ñëåïûõ ïÿòåí» ïðåäîòâðàùàåò ïîÿâëåíèå ëîæíûõ èíòåðïðåòàöèé. Âðà÷è è ïñèõîòåðàïåâòû, õîðîøî çíàþùèå ñâîè ïñèõîëîãè÷åñêèå ïðîáëåìû (ïîñëå îïûòà ó÷àñòèÿ â òðåíèíãàõ, ðåãóëÿðíîé ñóïåðâèçèè è ðàáîòû â ãðóïïå), ñïîñîáíû ê àêòèâíîìó èñïîëüçîâàíèþ ñâîèõ ëè÷íûõ êà÷åñòâ â ïðîöåññå îöåíêè ðèñêà è ëå÷åíèÿ — íàïðèìåð, ê îäíîâðåìåííîé ïðîðàáîòêå ñîáñòâåííûõ ïåðåæèâàíèé è ýìîöèé ïàöèåíòà.
Ñëîæíîñòè îöåíêè ñóèöèäàëüíîãî ðèñêà
Ñëîæíîñòè îöåíêè ðèñêà ñóèöèäà îáóñëîâëåíû òåì, ÷òî ñóèöèäåí-òû ïîëíû ïðîòèâîðå÷èé (7). Îíè ÷àñòî íåïîñëåäîâàòåëüíû è íåïðåäñêàçóåìû: èõ ìûñëè ñêà÷óò òî âïåðåä, òî íàçàä — îò îäíèõ ïðåäìåòîâ îáñóæäåíèÿ, ÷óâñòâ è äîâîäîâ ê äðóãèì.
Îòðèöàíèå ðåàëüíîñòè è àìáèâàëåíòíîñòü ñóèöèäàëüíûõ ïàöèåíòîâ ìîæåò îòíîñèòüñÿ íå òîëüêî ê âîïðîñàì æèçíè è ñìåðòè, íî è ê ôîðìàì ëå÷åíèÿ, ÷òî ñåðüåçíî çàòðóäíÿåò ïðîöåññ îöåíêè ðèñêà. Ñõîäíóþ аëü âûïîëíÿþò àãðåññèâíûå è ìàíèïóëÿòèâíûå ðåàêöèè, õàðàêòåðíûå Äëÿ ýòèõ ïàöèåíòîâ. Òåðàïåâòó ïîïåðåìåííî ïðèõîäèòñÿ ñòàëêèâàòüñÿ ñ èäåàëèçàöèåé è óíèæåíèåì, ðàçëè÷íûìè ïðîâîêàöèÿìè è ïðîâåðêàìè, çà êîòîðûìè î÷åíü òÿæåëî ðàññìîòðåòü ñèëüíóþ òðåâîãó, îäîëåâàþùóþ
Paidei IV Ñóèöèäàëüíûé ðèñê è åãî îöåíêà
÷åëîâåêà è îùóòèòü òó ìàññó óñèëèé, êîòîðûå îí âûíóæäåí òðàòèòü ÷òîáû çàêðûòü ñåáå ãëàçà íà ïðîáëåìó
Ïðè îöåíêå ðèñêà ñëåäóåò îñîçíàâàòü õàðàêòåðèñòèêè ñóèöèäàëüíûõ ïàöèåíòîâ — ðàíèìîñòü, ïîâûøåííóþ îáèä÷èâîñòü, ÷óâñòâà ñòû äà è âèíû ýìîöèîíàëüíóþ íåóñòîé÷èâîñòü è òåíäåíöèþ ê íåãàòèâèçìó ïðè ìàëåéøåì ïîäîçðåíèè, ÷òî îíè êîìó-òî áåçðàçëè÷íû Âðà÷àì ñëåäóåò ñîâåðøåíñòâîâàòü ñâîè íàâûêè ýìïàòèè, ñîçäàíèÿ äîâåðèÿ è äðóæåñêèõ îòíîøåíèé, êîòîðûå âåñüìà ñïîñîáñòâóþò îñóùåñòâëåíèþ îöåíêè ðèñêà ñóèöèäà
Èñïîëüçîâàíèå â äèàëîãå äðóæåëþáíûõ ñëîâåñíûõ îáîðîòîâ ïîìîãàåò ñóèöèäåíòó â âåðáàëèçàöèè îùóùåíèè è ïåðåæèâàíèé, êîòîðûå åìó ñëîæíî ñâÿçàòü ìåæäó ñîáîé è âûðàçèòü ñëîâàìè Ïîäîáíàÿ òàêòèêà ÿâëÿåòñÿ îñíîâîé ìåæëè÷íîñòíîãî îáùåíèÿ è ëó÷øèì ñïîñîáîì ïîìîùè â èíòåãðàöèè áåñïîðÿäî÷íûõ ìûñëåé è ýìîöèé Êðîìå òîãî, â õîäå îöåíêè ñóèöèäàëüíîãî ðèñêà âàæíî îïðåäåëèòü ïîòðåáíîñòü, êîòîðàÿ ïîäâåðãëàñü ôðóñòðàöèè — íåóäîâëåòâîðåííûå æåëàíèÿ, àêòóàëèçèðóþùèå ñóèöèäàëüíûå ìûñëè è ïëàíû
Áèáëèîãðàôèÿ
1 Wolk Wasseiman D Some problems connected with the treatment of suicide attempt patients transference and countertransference aspects Cnsu 1987 8 69 82
2 Wolk Wasseiman D The intensive care unit and the suicide attempt patient Ada Psyduati Scand 1985 71 581 595
3 Wolk Wassetman D Contacts of suicidal neurotic and prepsychotic/psychotic patients and their significant others with public care institutions befoie the suicide attempt Ada Psychiatr Scan 1987 75 358-372
4 Wolk WasseimanD Contacts of suicidal alcohol and drug abuse patients and the significant others with public care institutions before their suicide attempt Ada Psychiati Scan 1987 76 394 405
5 Hensehi H Narzisstische Kriscn 7ur Psvchodynamik des Selbstmords [Narcissistic Crises On the Psychodynamics of Suicide ] Himburg RowhoH Taschenbuch Veilag 1974
Äàòà ïóáëèêîâàíèÿ: 2014-11-18; Ïðî÷èòàíî: 363 | Íàðóøåíèå àâòîðñêîãî ïðàâà ñòðàíèöû | Ìû ïîìîæåì â íàïèñàíèè âàøåé ðàáîòû!