Приложение №46

	Сбербанк России		Ф. № 354
(Наименование, № филиала Сбербанка России/ №ВСП)

ЗАЯВЛЕНИЕ

“ ____ ” ___________________ _______ г.

от ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при его наличии))

адрес _________________________________________________________________

(индекс, адрес фактического места жительства)

_____________________________________________________________________________________________________________

(индекс, адрес по месту регистрации)

Прошу принять для проверки подлинности сомнительную(ые) банкноту(ы) иностранного государства (группы государств):

Наименование валюты каждой банкноты иностранного государства (группы государств)	Достоинство (номинал)	Количество банкнот

Итого: ________________________

(кол-во банкнот цифрами и прописью)