Свердловской области М.С.Скляр
ПРИЛОЖЕНИЕ К КАРТЕ
Вызова скорой медицинской помощи № _________
| В соответствии со ст.32 «Основ законодательства об охране здоровья граждан РФ» ДАЮ информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, в том числе госпитализацию с учетом риска возможных осложнений. Содержание предоставленной информации, зафиксированной в медицинской документации «МНЕ ПОНЯТНО»
|
| _______________/_____________
ПОДПИСЬ Ф.И.О. пациента
или его законного представителя
| _______________/______________________
ПОДПИСЬ Ф.И.О. врача/ фельдшера
|
| От медицинского вмешательства ОТКАЗЫВАЮСЬ. (Требую ПРЕКРАТИТЬ медицинское вмешательство.) О возможных осложнениях и последствиях отказа: ухудшение состояния, инвалидизации, летальном исходе ПРЕДУПРЕЖДЕН
|
| _______________/____________
ПОДПИСЬ Ф.И.О
пациента или его законного представителя
| _______________/_____________________
ПОДПИСЬ Ф.И.О. врача/ фельдшера
|
| От госпитализации ОТКАЗЫВАЮСЬ. О возможных осложнениях и последствиях отказа: ухудшение состояния, инвалидизации, летальном исходе ПРЕДУПРЕЖДЕН
|
| _______________/____________
ПОДПИСЬ Ф.И.О.
Пациента или его законного представителя
| _______________/______________________
ПОДПИСЬ Ф.И.О. врача/ фельдшера
|
|
ОТКАЗ пациента подтвердить свой отказ от медицинского вмешательства и/или госпитализации ПОДТВЕРЖДАЮ
|
| _______________/____________
ПОДПИСЬ Ф.И.О. незаинтересованного лица
(очевидца событий)
| _______________/______________________
ПОДПИСЬ Ф.И.О. врача/ фельдшера
|
|
|
|
