Среди социально ориентированных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность на территории города Волгодонска

	Полное наименование НКО в соответствии со свидетельством о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц
	Дата и номер регистрации НКО в Едином государственном реестре юридических лиц
	Организационно-правовая форма НКО согласно свидетельству о регистрации в Едином государственном реестре юридических лиц
	Учредители НКО:
физические лица (перечислить)
юридические лица (перечислить)
	Юридический адрес НКО
	Наименование и адрес постоянно действующего исполнительного органа НКО
	Количество членов НКО:
физические лиц
юридические лиц
	Ф.И.О. руководителя НКО
	Ф.И.О. главного бухгалтера НКО
	Цели и задачи деятельности НКО (перечислить согласно уставу НКО)
	Перечень реализуемых направлений работы НКО
	География деятельности НКО
	Основные реализованные НКО проекты за последние 3 года с указанием: - их наименования; - объема и источника финансирования; - достигнутых результатов.
	Партнеры в реализации проектов
	Реквизиты НКО:
наименование банка
юридический адрес банка
расчетный счет
корреспондентский счет
БИК
ИНН/КПП
	Телефон руководителя НКО
рабочий
мобильный
	Факс
	E-mail
	Адрес интернет-сайта НКО

Я, __________________________________________________, даю свое

(фамилия, имя, отчество заявителя)

согласие Администрации города Волгодонска на обработку моих персональных данных, указанных в данной заявке, в соответствие с Федеральным законом от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных».

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в конкурсе социальных проектов в 2012 году среди социально ориентированных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность на территории города Волгодонска, подтверждаю.

С условиями конкурсного отбора, предоставления муниципального гранта из местного бюджета города Волгодонска на реализацию социального проекта ознакомлен (а) и согласен (на).

Руководитель ___________ ______________

социально ориентированной подпись расшифровка подписи

некоммерческой организации МП

«___» __________ 20___ г.