Оформление титульного листа "медицинской карты" стационарного больного

Цель: Собрать информацию о пациенте и оформить титульный лист учебной и стационарной истории болезни.

Показания: Для регистрации вновь поступающего пациента в стационар.

Оснащение: Учебная история болезни, история болезни стационара.

Возможные проблемы пациента: При невозможности сбора информации у пациента (глухонемой, в коме и так далее) собрать информацию из документации пациента, у сопровождающих и других запрашивается медицинская карта из поликлиники.

Последовательность действий медсестры с обеспечением безопасности окружающей среды:

1. Информируйте пациента о необходимости ведения истории болезни.

2. Дата и время поступления (для экстренных пациентов с точностью до минуты), номер истории болезни,

3. Фамилия Имя Отчество.

4. Год рождения.

5. Домашний адрес и телефон.

6. С кем живет или адрес и телефон родственников.

7. Профессия и место работы, рабочий телефон.

8. Откуда и кем доставлен, телефон ЛПУ.

9. Диагноз направившего учреждения.

10. Куда отправлен пациент из приемного отделения.

11. Имеет ли аллергические реакции и на что.

12. Контакты с другими больными в быту или где-либо еще.

На титульном листе дополнительно делают отметки:

1. Педикулез - Pd (+) эпид №, дата регистрации и время обработки, подпись медицинской сестры, Pd (-), разновидность Pd.

2. Гепатит - если болел, то ставится год, месяц и Д, форма перенесенного гепатита.

3. Чесотка - (Sk), эпид №, дата регистрации и подпись медицинской сестры.

Оценка достигнутых результатов. Собранная информация о пациенте является достоверной. Заполнены титульные листы учебной и стандартной истории болезни.