Исследование селезенки

Селезенка представляет собой орган весом от 180 до 200 г, который имеет овоидную форму и расположен в левом подреберье, латериально от желудка, непосредственно под куполом диафрагмы, между IX и XI ребрами, таким образом, что его длинная ось совпадает с Х ребром. Буду­чи расположенным непосредственно под диафрагмой, селезенка совер­шает довольно значительные дыхательные движения.

Осмотр. При значительном увеличении селезенки может обнаруживаться вы­пячивание области левого подреберья (чрезмерно увеличенная селезенка выпячивает левую половину грудной клетки, выходит из-под костного скелета ее и, приподнимая левую половину живота, нарушает симметрию обеих его половин). Значительное увеличение селезенки как правило характерно для гематологических заболеваний (хронический миелолейкоз).

Перкуссия. Этим методом определяют: 1) положение селезенки, 2) ее размеры - длинник и поперечник.

Определенные перкуторно размеры селезенки составляют только 2/3 от истинной ее величины, так как перкуссия селезенки производится ти­хим перкуторным ударом, и, фактически, определяются границы ее абсо­лютной тупости (непосредственно прилежащие к Х ребру).

Это исследование проводят в положении больного лежа на правом боку.

Перед определением следует прощупать Х ребро и отметить его проекцию на коже. Па­лец-плессиметр устанавливается у переднего конца Х ребра, перпендику­лярно направлению ребра. Проводится тихая перкуссия, палец-плессиметр перемещается по линии ребра в направлении к его заднему концу. При изменении громкого (тимпанического) звука на притупленный перкуссия прекращается, делается отметка на коже по краю пальца-плессиметра, об­ращенного к тимпаническому звуку (граница передне-нижнего полюса се­лезенки). Затем палец-плессиметр устанавливают у заднего конца Х ребра, отступая несколько сантиметров от позвоночника. Проводится перкуссия, палец-плессиметр перемещается по направлению к переднему концу Х ребра. При появлении притупленного перкуторного звука перкуссия пре­кращается, делается отметка на коже по краю пальца-плессиметра, обра­щенного к ясному легочному звуку (граница задне-верхнего полюса селе­зенки).

Затем на середину расстояния между точками полюсов проводят перпендикулярную к Х ребру линию (по этой линии проводится перкуссия для определения поперечника селезенки). Палец-плессиметр устанавливается параллельно Х ребру, отступая несколько сантиметров от него по вышеназванной линии вверх. Проводится тихая перкуссия, палец-плессиметр перемещается по направлению к Х ребру. При изменении громкого перкуторного звука на притупленный перкуссия прекращается, отмечается граница по краю пальца-плессиметра, обращенного к ясному звуку (3 точ­ка). Затем палец-плессиметр устанавливают параллельно Х ребру с проти­воположной стороны, отступая на несколько сантиметров от него по той же перпендикулярной линии. Проводится перкуссия, палец-плессиметр перемещается по направлению к Х ребру. При изменении громкого перкуторного звука на притупленный перкуссию прекращают и отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенному к тимпаническому звуку (4 точка). Затем измеряют расстояние между 1-й и 2-й точками (длинник селезенки) и 3-й и 4-й точками (поперечник). У здорового человека длин­ник селезенки составляет 6-8 см, а поперечник — 4-6 см.

Пальпация. Пальпацию селезенки проводят в положении больного лежа на правом боку, руки его подложены под голову, правая нога вытянута, левая полусогнута в тазобедренном и коленном суставах. Врач при исследовании находится в положении сидя, справа от больного.

Левая рука кладется плашмя на левую половину грудной клетки в об­ласти VII-Х ребер и слегка надавливает на нее. Этим, во-первых, фикси­руют больного и, во-вторых, фиксируя левую половину грудной клетки, ограничивают боковые экскурсии грудной клетки и создают условия для больших дыхательных экскурсий левого купола диафрагмы.

Правой (пальпирующей) руке придается положение для пальпации (II-V пальцы сомкнуты, III и IV пальцы слегка сгибаются, чтобы кончики II-IV пальцев оказались на одной линии). Рука кладется плашмя на живот так, чтобы средний палец был на линии Х ребра, а кончики II-IV пальцев -у края реберной дуги. Во время вдоха кожа отводится на 3-4 см вниз. Во время выдоха пальцы погружают вглубь подреберья (рис. 5. 125). Затем просят боль­ного сделать глубокий вдох, оставляя при этом пальцы пальпирующей ру­ки на месте. Опускающаяся во время вдоха диафрагма смещает селезенку вниз, и нижнее-передний полюс ее попадает в образовавшийся от давления пальцев на брюшную стенку карман, а затем выскальзывает из него, обхо­дя вокруг концы пальцев, или же (при небольшом увеличении селезенки), подходя к ним, дает ощущение толчка. Никаких движений концами паль­цев навстречу опускающейся при вдохе селезенке не следует делать, так как в случае небольшого увеличения селезенки при этом можно легко разминуться с движущимся краем и не прощупать его.

Увеличение размеров селезенки (спленомегалия) при заболеваниях печени характерно для портальной гипертензии (цирроз печени) и наблюдается наряду с увеличением печени – гепатоспленомегалия (гепатолиенальный синдром). При острых гепатитах селезенка увеличивается незначительно и непостоянно. Небольшое увеличение селезенки наблюдается и при застойной печени. Быстро развивающееся увеличение селезенки наблюдается при тромбозе селезеночной вены.

Уменьшение размеров селезенки наблюдается при кровотечении из расширенных вен пищевода.

Увеличение размеров селезенки наблюдается также при ряде хронических заболеваний: миелолейкоз, эритремия, малярия и др. Характерным признаком для перечисленных заболеваний является плотность селезенки. При острых инфекционных заболеваниях увеличение селезенки обычно бывает небольшим, а ее консистенция остается мягкоэластической. При развитии инфарктов селезенки наблюдается резкая болезненность органа при пальпации и неровность ее поверхности.

Аускультация. Выслушивание шума над областью селезенки, напоминающего шум трения плевры, указывает на наличие периспленита, возникающего при инфаркте селезенки.

ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПЕЧЕНИ, ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ, ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ДРУГИЕ МЕТОДЫ ЛАБОРАТОРНОЙ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ОРГАНОВ ГЕПАТОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ

Умение ориентироваться в современных методах лабораторной и инструментальной диагностики больного с заболеваниями печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы позволяет выбрать необходимые методы диагностики хронического гепатита, цирроза печени, хронического холецистита, желчнокаменной болезни, дискинезии желчевыводящих путей, хронического панкреатита.

Исследование содержимого двенадцатиперстной кишки (дуоденальное зондирование)

Исследование содержимого двенадцатиперстной кишки производится методом зондирования, причем во время зондирования возможно исследовать не только свойства содержимого органа, но и функциональные особенности двенадцатиперстной кишки и системы желчевыделения (рис. 5.126). Для получения данной информации может быть использована методика фракционного хроматического дуоденального зондирования (ФХДЗ) разработанная в свое время M.Einhorn (1909), модифицированная B.Loyon (введение обозначений порций “А”,”В” и “С” и подробно описанная А.М.Левиным в 1929 году. В настоящее время данная методика продолжает с успехом применяться, как источник достоверной информации о функционировании всех основных звеньев системы желчевыделения, притом, что она не требует дорогостоящей аппаратуры и ее выполнение зависит только от желания исследователя и соответствующих методических знаний.

Данный метод зондирования двенадцатиперстной кишки позволяет раздельно получить желчь из просвета двенадцатиперстной кишки, холедоха, желчного пузыря, печеночных протоков. Желчь собирается отдельно пятиминутными порциями, объем каждой порции регистрируется. Хроматическая модификация дуоденального зондирования предусматривает использование 5 мл 0,4 % индигокармина, вводимого перед зондированием внутривенно. Попадая с током крови в печень, индигокармин в клетках печени редуцируется с образованием бесцветной лейкобазы, в связи с чем желчь, поступающая из печени, не меняет своего цвета (золотисто-желтый) и в таком виде выделяется из печени. В желчном пузыре лейкобаза красителя вновь восстанавливается в синий цвет, образуя хромоген который и окращивает пузырную желчь в сине-зеленый цвет.

Фракционное хроматическое дуоденальное зондирование позволяет выявить динамику выделения пузырной желчи, отдифференцировать пузырную желчь от холедоховой и печеночной у больных хроническим холециститом, с резко сниженной концентрационной функцией желчного пузыря, когда пузырная желчь внешне трудно отличима от печеночной.

Методика исследования. Для проведения зондирования применяется тонкий зонд Эйнгорна с оливой на конце. Возможно примене­ние двухканального (один канал оканчивается отверстием на уровне тела желудка, другой — в 12-перстной кишке) и трехка­нального (одно отверстие в теле желудка, 2-е — в антральном его отделе, 3-е в 12-перстной кишке) зондов.

Дополнительное оборудование: 20 - граммовый шприц (для введения стимулятора). Стакан для приготовления стимулятора. Подогревательный прибор для подогревания стиму­лятора до температуры тела. Кушетка, скамейка высотой 30 см. Штатив для пробирок. Градуированные стеклянные пробирки от 10 до 20 мл емкостью. Стерильные пробирки для забора желчи на бактериологический анализ.

Препараты: индигокармин (0,4% 5 мл в ампулах для в/в ведения), препараты для стимуляции пузырного рефлекса — холецисто­кинетики.

Фракционное многомоментное дуоденальное зондирование ре­гистрирует пять фаз в процессе желчеотделения, позволяет раздельно получать желчь из холедоха, желчного пузыря, печеночных протоков. Желчь собирается отдельно пятиминутными порциями, объем каждой порции изме­ряется.

В начале исследования больной сидит на кушетке. На корень языка пациента кладется олива и исследуемому предлагается сделать глотательное движение: если в этот момент возникают позывы на рвоту, то, не извлекая зон­да из начальных отделов пищевода, больному рекомендуется глубоко дышать, что помогает подавить рвотный рефлекс. Затем больному предлагается сделать вдох — через нос, выдох — ртом, и продолжается медленное введение зонда (на 1-2 см). Дальнейшее продвижение оливы совершается за счет ее тяжести, перистальтических движений пищевода, желудка, медленных глотательных движений больного (глубокое дыхание усиливает перистальтику пищевода).

Когда олива достиг­нет желудка (ориентиром служит первая метка на зонде на рас­стоянии 45 см от оливы), извлекается содержимое желудка — слег­ка мутноватая жидкость кислой реакции. Жидкость может быть и желтой при забрасывании в желудок содержимого двенадцатиперстной кишки, но реакция сока в этом случае остается кислой. Для проверки положения оливы, если сок не поступает, можно ввести шприцом воздух в зонд. Если зонд находится в желудке, то больной ощущает введение воздуха (слышно клокотание).

Затем больному объясняют, что он должен очень медленно заглатывать зонд до метки 70 см, дышать живо­том и ходить по комнате (поспешное заглатывание зонда может привести к закручиванию его в желудке).

Далее больного укладывают на правый бок, под таз пациента подложив подушку или валик. Такое положение способствует смещению желудка кверху и об­легчает продвижение оливы через привратник. Уложив больного на правый бок, ожидают прохождения зонда в ДПК. Как только олива поступит в ДПК, в пробирку начинает поступать желтая жидкость щелочной реакции (дуоде­нальная желчь в смеси с кишечным и панкреатическим соком). Если в этот момент через зонд ввести воздух, введение его боль­ной не ощущает, звук введения воздуха отсутствует.

С момента введения оливы в ДПК начинается сбор желчи. Желчь собирается каждые 5 минут (отсчет времени должен быть точно по секундомеру или пятиминутным песочным часам) в отдельные градуированные пробирки. Одновременно измеряется объем желчи в каждой пробирке (полученные объемные данные необходимы для построения графика ФХДЗ (рис. 5. 127). Так собирается желчь до тех пор, пока выделение ее не прекра­тится (в среднем 20 мин). Сбор желчи в данный период соответствует первой фазе ФХДЗ. Эта фаза характеризует период от момента попадания зонда в двенадцатиперстную кишку до введения в нее холецистокинетика. При этом получается дуоденальное содержимое характерное для межпищеварительного периода (дуоденальная желчь). Данный период обозначается как порция А-дуоденальная, представляющая собой смесь секретов двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы и печеночной желчи, поступающей из общего желчного протока.

В течение первой фазы исследования поступает 20-30 мл желчи (в среднем каждые 5 минут выделяется до 8 мл желчи), выделение ее происходит равномерно, без толчков. Если выделяется более 45 мл содержимого, то это чаще всего свидетельствует о задержке эвакуации из двенадцатиперстной кишки в межпищеварительный период (дуоденостазе). Если, напротив, получено менее 15 мл содержимого за 30 минут наблюдения, то это свидетельствует о нарушении экскреторной функции печени, нарушении проходимости внепеченочных желчных протоков, общего желчного протока (стеноз, сдавления, конкременты и т.д.).

При наличии оливы в двенадцатиперстной кишке, о чем свидетельствует выделение дуоденального секрета щелочной реакции, но желчеотделения нет, то необходимо проведение проб для выявления дуоденоспазма:

а) глюкозо-новокаиновая (интрадуоденально, т.е. через зонд, вводится 60 мл 5 % глюкозы и 40 мл 0,5 % новокаина в смеси);

б) проба со спазмолитиками (внутримышечно вводится 2 мл но-шпы или папаверина).

Если после введения глюкозо-новокаиновой смеси или спазмолитиков начинается выделение желчи, то это подтверждает наличие дуоденоспазма, который ликвидируется в ходе проведения пробы.

После сбора дуоденальной желчи, для получения пузырной желчи необходимо через зонд ввести холецистокинетическое средство. Различают интрадуоденальные (вводимые через зонд) и парентеральные холецистокинетики:

а) холецистокинетики, вводимые интрадуоденально:

− 40 мл 33% сернокислой магнезии;

− 50 мл 10 % сорбита;

− 40 % ксилита;

− 20 мл оливкового масла;

− 10% раствор пептона;

− 40 % глюкозы; 10 % раствор хлористого натрия;

− яичные желтки.

б) парентеральные холецистокинетики:

− 2 мл питуитрина;

− холецистокинин (75 ед. в 10 мл изотонического раствора, обычно вводится внутривенно половинная доза – 37,5 ед.).

Чаще применяются холецистокинетические средства, вводимые интрадуоденально (сернокислая магнезия, глюкоза, сорбит, ксилит).

Выбрав холецистокинетик, приступают к стимуляции второй фазы ФХДЗ - фазе закрытого сфинктера Одди (см. рис. 5. 127). Под этой фазой понимают время от введения холецистокинетика до появления в зонде желчи. При введении в ДПК холецистокинетика сфинктер Одди на короткое время закрывается, что проявляется прекращением поступления желчи через зонд. Время данной фазы (закрытого сфинктера Одди) исчисляется по секундомеру от момента окончания введения холецистокинетика до начала выделения желчи. У здоровых лиц продолжительность этой фазы колеблется от 3 до 6 минут. Если после введения холецистокинетика желчь не выделяется более 6 минут, т.е. продолжительность второй фазы ФХДЗ удлиняется, то это чаще говорит о гипертонусе сфинктера Одди (дискинезия сфинктера Одди по гипертоническому типу) или об органических его поражениях (стриктуры, опухоли, папиллит, холелитиаз) (рис 5.128).

Уменьшение времени закрытого сфинктера Одди (менее 3 минут) свидетельствует о гипотонии сфинктера (дискинезия сфинктера Одди по гипотониченскому типу) (рис. 5.129).

Необходимо отдифференцировать спазм сфинктера Одди (функциональное нарушение со стороны сфинктера) от его органического поражения. Для этого через зонд вводится 20 мл 2% раствора новокаина или атропин, подкожно. Появление желчи после данных проб свидетельствует о спазме сфинктера Одди, а не о наличии органического препятствия току желчи.

Далее от момента появления желчи после фазы закрытого сфинктера Одди начинается третья фаза ФХДЗ - латентный период пузырного рефлекса - время выделения холедоховой желчи, исчисляемое от момента открытия сфинктера Одди до момента открытия сфинктера Люткенса (до появления пузырной желчи темнооливкового или зеленого цвета). В нормальных условиях у здоровых людей количество выделившейся в данную фазу светлой желчи из внепеченочных желчных протоков составляет 3-5 мл. Продолжается же данная фаза - 3-4 минуты, т.е. до тех пор, пока сокращение желчного пузыря не преодолеет тонус пузырного сфинктера Люткенса. Третья фаза ФХДЗ обозначается как А-1.

Если продолжительность третьей фазы составит более 4 минут, это говорит о гипертонусе сфинктера Люткенса (рис. 5.130). Удлинение данной фазы наблюдается также при нефункционирующем желчном пузыре («отключенный» желчный пузырь, - при закупорке пузырного протока камнем, атонии его, опухолевой обструкции и т. п.). Кроме того, данный феномен может наблюдаться при воспалительном отеке слизистой оболочки пузырного протока.

Всю желчь, полученную в первую и третью фазы обозначают как порцию «А» (А-дуод. плюс А-1).

После получения холедоховой желчи собирают оливкового или зеленого цвета (при применении индигокармина) пузырную желчь. Это так называемая четвертая фаза ФХДЗ - фаза опорожнения желчного пузыря. Данная фаза характеризуется выделением густой, концентрированной желчи.

В норме, в течение 20-30 минут выделяется около 60-70 мл темной пузырной желчи. Средняя скорость ее выделения составляет 12-20 мл за 5 минут. Если средняя скорость выделения пузырной желчи меньше 12 мл за 5 минут, а время выделения пузырной желчи удлиняется от 40 минут до 2 часов и более, то это свидетельствует о снижении сократительной способности желчного пузыря, его гипокинезии (дискинезии желчного пузыря по гипокинетическому типу) (см. рис. 5. 128).

Если у обследуемого желчь в данный период выделяется со скоростью более 20 мл за 5 минут, а время ее выделения уменьшается до 10-15 минут, то это говорит о гиперкинезе желчного пузыря (дискинезии желчного пузыря по гиперкинетическому типу (рис. 5.131). Желчь, полученная в эту фазу, обозначается как порция «В».

После получения пузырной желчи наступает пятая фаза ФХДЗ - фаза получения желчи из печеночных протоков. Данная фаза определяется от момента выделения светлой золотисто-желтой желчи после окончания фазы пузырного рефлекса. Желчь, собранная в эту фазу, обозначается как порция «С» и собирается в течение 60 минут.

Нормальная скорость выделения желчи из печеночных протоков - 10-15 мл за 5 минут. Скорость выделения двух первых пятиминутных порций протоковой желчи должна быть выше, чем скорость выделения последних порций пузырной желчи. Если скорость выделения протоковой желчи меньше скорости выделения последних порций пузырной желчи, то это свидетельствует, как правило, о недостаточности сфинктера Мирицци. После получения желчи из печеночных протоков, для уточнения полноты опорожнения желчного пузыря, интрадуоденально вводится повторно холецистокинетик. Выделяющаяся на повторное введение холецистокинетика пузырная желчь называется «остаточной желчью» и может иметь место при нормально функционирующем желчном пузыре. Кроме того, появление дополнительной пузырной фракции может свидетельствовать о наличии в желчном пузыре мембран или перетяжек, препятствующих полноценному опорожнению желчного пузыря за один цикл сокращения.