Задача 12. У ході проведення санітарного обстеження молочної кухні встановлено, що у виробничій частині молочної кухні видача готової продукції із приміщення для

У ході проведення санітарного обстеження молочної кухні встановлено, що у виробничій частині молочної кухні видача готової продукції із приміщення для охолодження продукції проводиться прямо в коридорі. Кімната очікування для експедиторів відсутня. Миття пляшечок та бідонів для молока проводиться у мийній з площею 8,0 м². Температура виробничих приміщень становить +24^оС, вологість – 83%. Для знежирення посуду використовується рідкий синтетичний миючий засіб “Gala”. Час виготовлення продукції – 6³⁰–7⁰⁰ годин. Час видачі – 9⁰⁰-11⁰⁰ год. Від моменту приготування до видачі готової продукції кисломолочні продукти (сир, кефір тощо) та каші зберігаються у холодильній камері при температурі +7°С. Результати бактеріологічного аналізу дитячого кальцинованого сиру: Е. coli визначається у 6 г продукту, загальна кількість мікробних колоній в 1 г – 120.

Обґрунтуйте гігієнічний висновок щодо відповідності молочної кухні гігієнічним вимогам.

ТЕМА №20. МЕТОДИКА РОЗСЛІДУВАННЯ ВИПАДКІВ ХАРЧОВИХ ОТРУЄНЬ

МЕТА ЗАНЯТТЯ: Оволодіти знаннями про харчові отруєння, їх етіологію, клініку та методикою розслідування випадків харчових отруєнь та їх профілактики.

ПИТАННЯ ТЕОРЕТИЧНОЇ ПІДГОТОВКИ:

1. Поняття про харчове отруєння. Характерні ознаки харчового отруєння. Умови, що сприяють його виникненню

2. Сучасна класифікація харчових отруєнь.

3. Харчові токсикоінфенкції та бактерійні токсикози. Визначення, етіологія, клініка профілактика.

4. Харчові отруєння мікробної етіології. Диференційна діагностика сальмонельозу, ботулізму та стафілококової інтоксикації.

5. Мікотоксикози та харчові продукти, які можуть їх викликати.

6. Харчові отруєння немікробного походження.

7. Обов’язки лікаря, який перший установив діагноз харчового отруєння.

8. Правила відбору проб їжі для лабораторних досліджень.

9. Основні заходи щодо профілактики харчових отруєнь у дитячих колективах на підприємствах громадського харчування та в побуті.

ЗАВДАННЯ:

1. Ознайомитися з документацією, яку необхідно оформляти у випадку виникнення харчового отруєння (акт розслідування харчового отруєння, екстрене повідомлення, акт виїмки проби їжі, що була відібрана, направлення в лабораторію СЕС для дослідження проби їжі).

2. Скласти гігієнічний висновок та запропоновувати комплекс заходів щодо профілактики подальшого поширення випадків харчових отруєнь (за даними ситуаційної задачі).

ЛІТЕРАТУРА:

Основна:

1. В.Г. Бардов. Гігієна та екологія – Вінниця: Нова Книга, 2006. – С. 321-329.

2. И.А. Карплюк. Пищевые отравления микробной природы и их профилактика. – М., 1982. – 44 с.

3. Гігієна харчування з основами нутриціології. / В.І. Ципріян та ін. Навч. посібник – К.: Здоров’я, 1999. – 568 с.

Додаткова:

1. Петровский К.С., Ванханен В.Д. Гигиена питания. – М.: Медицина, 1982. – С. 294-330.

2. Ванханен В.Д., Лебедева Е.А. Руководство к практическим занятиям по гигиене питания. –М.: Медицина, 1987. – С. 68–79.

МЕТОДИКА ВИКОНАННЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ

У ході практичного заняття студенти знайомляться із документацією, яку необхідно оформляти у випадку виникнення харчового отруєння (акт розслідування харчового отруєння, екстрене повідомлення, акт виїмки проби їжі, направлення у лабораторію СЕС для дослідження проби їжі, і т.д.), відповідно до даних ситуаційного завдання роблять гігієнічний висновок і обґрунтовують профілактичні заходи.

Харчові отруєння – це гостре, неконтагіозне захворювання, яке виникає внаслідок вживання їжі, яка масивно уражена окремими видами мікроорганізмів або що вміщує токсичні для організму речовини мікробної або немікробної етіології.

Симптоми, що характерні для харчових отруєнь:

· Гострий початок

· Одночасний початок захворювання у групи людей (нерідко масовість захворювань)

· Короткий інкубаційний проміжок

· Зв’язок із вживанням однієї і тієї ж страви

· Територіальна обмеженість захворювання місцем де вживався або був придбаний певний харчовий продукт

· Зникнення випадків нових захворювань після вилучення продукту, який спричинив харчове отруєння

· Мікробні харчові отруєння не передаються від хворого до здорового

Харчові отруєння поділяють на:

1. Мікробні

- Бактеріальні харчові токсикоінфекції

- Бактеріальні харчові інтоксикації

- Грибкові та харчові отруєння

- Інфекції з перебігом хвороби, притаманним для харчових отруєнь

- Скромботоксикози

2. Немікробні

- Отруєння домішками хімічних речовин

- Отруєння отруйними речовинами тваринного походження

- Отруєння отруйними речовинами рослинного походження

3. Змішані (міксти)

- Міксти мікробної природи

- Міксти немікробної природи

- Міксти мікробного і немікробного походження

4. Невідомої етіології

- Аліментарна пароксизмально-токсична міоглобінурія

Токсикоінфекція – гострі, нерідко масові захворювання, що виникають у разі вживання їжі, котра містить велику кількість живих збудників та їхніх токсинів, виділених під час розмноження і загибелі мікроорганізмів (E.coli, proteus, enterococcus, streptococcus, Cl. Perfringens та ін.).

Бактеріальний токсикоз – гостре захворювання, спричинене вживанням їжі, що містить токсин, який накопичився внаслідок розвитку специфічного збудника. Самого збудника у їжі може не бути або його виявляють у невеликій кількості. До бактеріальних токсикозів відносять ботулізм і стафілококовий токсикоз.

Харчовий мікотоксикоз – переважно хронічне захворювання, яке виникає внаслідок уживання продуктів харчування, що містять токсичні метаболіти життєдіяльності мікроскопічних грибів.

МЕТОДИКА РОЗСЛІДУВАННЯ ВИПАДКІВ ХАРЧОВИХ ОТРУЄНЬ

Всi випадки харчових отруєнь пiдлягають обов’язковому ретельному розслiдуванню та облiку з метою встановлення причин отруєнь, запровадження заходiв щодо їх лiквiдацii та профiлактики виникнення.

Лікар, якому доручено розслiдувати випадок харчового отруєння, повинен провести розслідування у такій послідовності.

1. Надавши невідкладну медичну допомогу захворiвшим установити зв’язок з медпрацівниками, вияснити час та обставини початку спалаху, кiлькiсть захворiвших, тривалiсть iнкубацiйного перiоду, основнi симптоми захворювання, заходи, що були прийняті.

2. Особисто опитати хворих (при масовому отруєннi вибiрково), проаналiзувати клiнiчну картину захворювання з урахуванням перших симптомiв та подальшого перебiгу хвороби (табл. 1). При цьому необхідновиключити можливість виникнення захворювань іншої етиології, що можуть нагадувати деякі ознаки харчового отруєння (гастрит, виразкова хвороба шлунку, запалення жовчного міхура, ниркові та печінкові коліки, загострення хронічного ентероколіту тощо.).Далі слід вияснити характер харчування потерпiлих впродовж останнiх двох днiв, наявнiсть захворiвших серед членiв сiмей потерпiлих та особливості їх харчування, визначити якi продукти можуть бути пiдозрiлими у виникненнi отруєння.

3. Встановити зв’язок з лабораторiєю СЕС та перевiрити правильнiсть вiдбору проб для лабораторного дослiдження, що був здійснений. Якщо проби пiдозрiлої їжi i пiдозрiлих харчових продуктiв, видiлень хворих, промивних вод, змивiв з обладнання та iнвентаря, кровi захворiвших не були вiдправленнi в лабораторiю, термiново це зробити. Для вiдбору проб слiд використувати лиши стерильний посуд. Продукти, якi швидко псуються в теплу пору року повиннi бути доставленi охолодженими (на льоду).

4. Перевiрити товарну документацiю (сертифiкати) на пiдозрiлi продукти, умови перевезення, термiни зберiгання та реалiзацiї сировини, напiвфабрикатiв та готової їжi, можливiсть забруднення продуктiв бактерiоносiями, хворими гнiйничковими або кишковими захворюваннями. Якщо харчове отруєння виникло внаслідок вживання консервiв, слiд уточнити маркiровку (позначення на кришцi i днi жестяноi банки або паперовiй етикетцi скляної тари), назву заводу i його мiсцезнаходження.

5. Обстежити санiтарний стан харчового об’єкта де виникло отруєння, продовольчої бази, з якої поступив пiдозрiлий продукт, та харчового пiдприємства, на якому вiн був виготовлений. Якщо цi об’єкти знаходяться в iншому адмiнiстративному районi, то про це слiд проiнформувати вiдповiдну СЕС, що розташоване за мiсцем виникнення харчового отруєння.

6. В процесi разслiдування харчового отруєння лiкар повинен здійснити необхiднi оперативнi заходи:

а) заборонити використання або, у необхiдних випадках, встановити умови реалізацiї харчових продуктiв, якi стали причиною отруєння;

б) звiльнити з роботи осiб, якi могли б бути джерелом забруднення харчових продуктiв або їжi;

в) запропоновати проведення необхiдних санiтарних заходiв (тимчасова або постiйна заборона експлуатацiї харчового об’єкту, загальне прибирання, ремонт

харчового пiдприємства, лiквiдацiя санiтарних порушень, якi сприяють виникненню отруєння);

г) притягати до адмiнiстративної вiдповiдальностi або передавати матерiал розслiдування в прокуратуру для притягання до кримiнальної вiдповiдальностi осiб, що є винними у виготовленнi та реалiзацiї продукту, який став причиною виникнення харчового отруєння.

7. Скласти акт розслiдування спалаху харчового отруєння за приведеною нижче схемою.

СХЕМА

складання акта розслiдувння харчового отруєння

1. Вказати прiзвище, посаду, мiсце роботи лiкаря, дату складання акту, прiзвище та посаду осiб, якi брали участь у розслiдуваннi спалаху харчового отруєння.

2. Докладно описати початок захворювання, його дату, число захворiвших протягом перших 3–4 годин, і потiм у наступніi години i днi. Описати клiничний стан: температура, наявність розладів шлунково-кишкового тракту (тошнота, блювання, понос, бiль у животi), головний бiль, озноб, судоми, загальна слабiсть, бiль у м'язах та суглобах, цiаноз, падiння серцевої дiяльностi, розлади з боку ЦHС (втрата свiдомостi та iн.). Зазначити ступінь важкості захворювання та попереднiй дiагноз. Указати загальну кiлькiсть осiб, якi вживали пiдозрiлу їжу (продукт) i кiлькiсть потерпiлих з додаванням поiменного списку захворiвших, госпiталiзованих та померлих (вказати вiк), а також описати обставини, що пов’язанi з виникненням харчового отруєння. Перерахувати, який матерiал було взято у хворих для лабораторного дослiдження.

3. Указати мiсце вживання їжi або харчового продукту, меню людей, які не є потерпiлими, але харчувались одночасно з потерпiлими на тому ж харчоблоцi (в їдальні, буфетi та iн.). Визначити через який час пiсля вживання пiдозрiлої їжi з’явились перші симптоми захворювання, який харчовий продукт мiг стати причиною отруєння i, на підставi цих даних, вiдобразити оцiнку захворiвшими органолiптичних якостей їжi (або харчового продукту), яка стала причиною захворювання (запах, смак, температура та iнш.) i приблизну кiлькiсть їжi.

4. Указати коли i звiдки був одержаний пiдозрiлий продукт та сировина для його виготовлення, його санiтарну характеристику у момент розслiдування, наявнiсть сертифiкатiв, ветеринарного посвiдчення.

5. Зробити короткий опис санiтарного стану харчового пiдприємства, яке виготовило пiдозрiлий продукт (їжу). Докладно описати технологiчний процес i санiтарнi умови виготовлення, зберiгання та реалiзацiї продукту (їжi). Описати умови перевезення та зберiгання сировини.

6. Указати, якi продукти або їжа затриманi або знищенi, якi продукти та iншi об'єкти (змиви з приладiв та iн.) направленi для проведення лабораторного дослiдження.

7. Указати результати хiмiчного, бактерiологiчного, бiологiчного i патологiчного дослiджень всiх матерiалiв.

8. Скласти обґрунтований висновок випадку розслiдування харчового отруєння вiдповiдно схеми, що запропонована нижче.

СХЕМА

висновку за актом розслідування спалаху харчового отруєння

В ході вивчення акту розслiдування гострого шлунково-кишкового захворювання установлено, що захворювання виникло:

1. Де (в селi, мiстi, колективi, їдальнi та iн.).

2. Коли (достатньо вказати лише мiсяць).

3. Одночасно, протягом одного, двох днiв захворіло... осіб.

4. Потерпiлий контингент (дiти, дорослi, з одного колективу або з рiзних).

5. Захворювання розпочалось пiсля (обiду, снiданку, вечерi) i пов'язано (очевидно, мабудь, природно) з прийомом їжi (продукту або страви).

6. Iнкубацiйний перiод у основної маси потерпiлих складав....

7. Клiнiчний стан: у бiльшостi потерпiлих постiйними симптомами були....

8. При обстеженi харчового об’єкту виявлено:

а) у вiдношенi пiдозрiлого продукту....

б) у вiдношенi обслуговуючого персоналу....

в) у вiдношенi санiтарного стану об’єкта....

9. Попереднiй дiагноз: одночаснiсть, масовiсть, раптовiсть початку захворювання, чіткий його зв’язок з прийомом їжi вказує на те, що захворювання є харчовим отруєнням, iнкубацiйний перiод, клiнiка, характер харчового продукту i результати епiдобстеження надають можливiсть стверджувати, що в даному випадку має мiсце харчове отруєння бактерiальної (небактерiльної) природи.

10. Результати лабораторного дослiдження (коротко викласти) пiдтверджують попереднiй дiагноз.

11. Остаточний дiагноз.

12. Профiлактичнi заходи, санкцiї.

СХЕМА

опитування потерпілих при харчовому отруєнні

1.Прізвище, ім’я та по-батькові.

2. Вік.

3. Місце роботи.

4. Чим i коли харчувався потерпілий впродовж останніх двох днів.

5. Чи були подібні захворювання зареєстровані серед членів сім’ї, що i де вони вживали.

6. Дата i час захворювання.

7. Клiнiчнi симптоми захворювання (підвищення температури, озноб, судоми, головний біль, біль у кiнцiвках, животі, його характер, наявність нудоти, блювання, поносу, їх повторюваннiсть, стан серцевої дiяльностi та iн.).

8. Який продукт або страва підозрюється.

9. Місце i час вживання пiдозрiлого продукту (їжі).

10. Тривалість інкубаційного періоду від прийому їжі (пiдозрiлого продукту) до початку захворювання.

ПЕРШОЧЕРГОВІ ЗАХОДИ ЛІКАРЯ,

який першим встановив діагноз харчового отруєння

– Надати невідкладну допомогу всім захворiвшим.

– В ході надання допомоги відібрати для лабораторних досліджень блювотні маси (промивні води), кал, сечу, кров i поставити їх на холод.

– Усіх захворiвших госпіталізувати.

– Оглянути всіх здорових, що вживали підозрілу їжу.

– Установити медичний нагляд за здоровими.

– Відвідати кухню, перевірити виконання санітарно-гiгiєнiчних вимог.

– Вилучити підозрілу їжу (харчовий продукт), заборонити їх використання.

– Вияснити, звідки поступив підозрілий продукт.

– Написати екстрене повідомлення на ім’я головного лікаря СЕС (району, міста, області).

– Направити повідомлення в СЕС з медичною сестрою та продублювати його по телефону або телеграфу.

Заходи щодо профілактики харчових отруєнь

1. Організація та дотримання санітарних правил заготівлі харчових продуктів від їх виробників, переробки на харчових підприємствах, інших продовольчих об’єктах.

2. Дотримання санітарних правил вантаження, транспортування харчових продуктів, зберігання на складах, у торговій мережі, боротьба з гризунами, шкідливими комахами, безперебійне використання холодильних установок.

3. Дотримання санітарних правил кулінарної обробки харчових продуктів, термінів зберігання і реалізації готової їжі

4. Утримання у належному санітарному стані продовольчої техніки, кухонь, посуду, інвентарю, тощо.

5. Систематичний санітарний нагляд за продовольчими об’єктами, а ветеринарної служби – за тваринництвом та отриманням м’ясопродуктів.

6. Медичні огляди і обстеження на бацило-, гельмінтоносійство персоналу продовольчих об’єктів (промислових, складських, харчоблоків, торгової мережі та ін.), нагляд за дотриманням ними правил особистої гігієни та ін.

Таблиця 1

Клінічні симптоми деяких харчових отруєнь бактеріального походження

Симптоми	Сальмонельоз	Колі- інфекція	Стафілококова інтоксикація	Ботулізм
Температура тіла	підвищена або висока	підвищена або висока	нормальна або підвищена	нормальна або субнормальна
Озноб	+	+ –	+ –	–
Головний біль	+++	+ –	+	+
Загальна слабкість, запаморочення	++	+	++	+++
Втрата свідомості	+ –	+ –	+ –	–
Судоми	+ –	+	+	–
Послаблення серцевої діяльності	+ –	+ –	++	++
Ціаноз	+ –	–	+ –	–
Холодний піт	+ –	+ –	+	–
Розлади зору	+ –	+ –	+ –	+++
Сухість в ротовій порожнині	–	–	–	+++
Нудота, блювання	+	++	+++	+++
Біль в епігастральній області	+	+	+++	+ –
Біль в черевній порожнині	++	++	+ –	+ –
Запори	–	–	–	++
Ентерит	++	+	++	–
Ентероколіт	–	+	++	–
Кров у калі	+ –	–	+ –	–
Слиз	+ –	–	+ –	–
Тривалість лікування	3–5 днів	1–3 дні	1–3 дні	5–20 днів
Симптоми	Сальмонельоз	Коліінфекція	Стафілококова інтоксикація	Ботулізм
Температура тіла	підвищена або висока	підвищена або висока	нормальна або підвищена	нормальна або субнормальна
Озноб	+	+ –	+ –	–
Головний біль	+++	+ –	+	+
Загальна слабкість, запаморочення	++	+	++	+++
Втрата свідомості	+ –	+ –	+ –	–
Судоми	+ –	+	+	–
Послаблення серцевої діяльності	+ –	+ –	++	++
Ціаноз	+ –	–	+ –	–
Холодний піт	+ –	+ –	+	–
Розлади зору	+ –	+ –	+ –	+++
Сухість в ротовій порожнині	–	–	–	+++
Тошнота, блювання	+	++	+++	+++
Біль в епігастральній області	+	+	+++	+ –
Біль в черевній порожнині	++	++	+ –	+ –
Запори	–	–	–	++
Ентерит	++	+	++	–
Ентероколіт	–	+	++	–
Кров у калі	+ –	–	+ –	–
Слиз	+ –	–	+ –	–
Тривалість лікування	3–5 днів	1–3 дні	1–3 дні	5–20 днів

Примітка:

+++ – симптоми різко виражені;

++ – симптоми сильно виражені;

+ – симптоми помірно виражені;

+ – – симптоми, що спостерігаються дуже рідко;

– – симптоми, що не спостерігаються.

Акт про результати розслідування харчового отруєння

1. Найменування колективу, чи адреса сім¢ї ______________________________________________________________________

2. Дата харчового отруєння __________________________________________________________________________________

3. Місце споживання їжі (їдальня, групове, індивідуальне харчування) ______________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

4. Загальна кількість постраждалих ____________________________________________________________________________

з них госпіталізовано _______________________, померло ________________________________________________________

5. Важкість захворювання ____________________________________________________________________________________

6. Клінічні симптоми ________________________________________________________________________________________

7. Підозрюваний продукт (звідки отриманий) ___________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

8. Вірогідна (чи точна) причина харчового отруєння _____________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

9. Результати лабораторного дослідження цих матеріалів _________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

10. Прийняті заходи для ліквідації харчового отруєння та профілактики таких отруєнь у подальшому ________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

Підписи осіб,

що прийняли участь у розслідуванні __________________________

Дата _____________________________ ___________________________

СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ