Загальна нозологія 34 страница

32.7. Які механізми можуть лежати в основі порушень ниркових функцій?

1. Преренальні — порушення кровопостачання нирок (рис. 146).

2. Ренальнг — порушення функції клубочків (клубочкової фільтрації) і ниркових ка-нальців (канальцевої реабсорбції й секреції). у •'

3. Постренальні - порушення, що виникають на шляху відтоку сечі.

4. Аренальні - порушення, обумовлені відсутністю нирок.

Рис. 146. Механізми порушень ниркових функцій

32.8. У чому-сутність преренальних порушень функцій нирок?

Преренальними називають порушення ниркових функцій, обумовлені розладами кровообігу в нирках.

Інтенсивність ниркового кровообігу в нормі дуже висока (близько 1300 мл/хв. або 25 % хвилинного об'єму крові в стані спокою), що обумовлено його специфічною функцією, тобто участю в здійсненні фільтрації і реабсорбції. Оскільки

де Q_n, - об'ємна швидкість ниркового кровообігу; Р_а - тиск на початку, а Р_веп -наприкінці системи перфузії ниркових судин; R - опір ниркових судин; п — в'язкість крові; 1 - довжина судин; г - радіус судин, то зменшення інтенсивності ниркового кровообігу може бути обумовлене:

1) зменшенням артеріального тиску (Р) нижче 80 мм рт. ст. (не спрацьовує механізм міогенної ауторегуляції - механізм Бейліса). Це спостерігають при всіх видах [ шоку й колапсу;

2) збільшенням венозного тиску (Р_ВСІІ). Причиною цього можуть бути загальні порушення (наприклад, правошлуночкова недостатність серця, що веде до збільшення центрального і периферичного венозного тиску) і місцеві розлади - венозна гіперемія (наприклад, при інтерстиціальному запаленні ниркової тканини);

3) ішемією нирок (зменшенням радіуса судин), що буває при атеросклерозі і артеріальній гіпертензії;

4) збільшенням в'язкості крові (наприклад, при ДВЗ-синдромі).

Усі зазначені порушення спричиняються до зменшення фільтраційного тиску в ниркових клубочках - це виявляє себе зменшенням швидкості клубочкової фільтрації, а отже, ознаками недостатності нирок.

32.9. Чим можуть бути обумовлені порушення клубочкової фільтрації?

Зменшення швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) є основним показником розвитку недостатності нирок. Оскільки

ШКФ = ЕФТ-К.

Ф

де ЕФТ - ефективний фільтраційний тиск; К - коефіцієнт фільтрації, то можна виділити дві групи механізмів порушення клубочкової фільтрації.

I. Зменшення ЕФТ. Оскільки

ЕФТ=Р -(Р + Р),

де Р — гідростатичний тиск у капілярах клубочків; Р_о - онкотичний тиск крові; Р — гідростатичний тиск у капсулі клубочків — так званий тканинний тиск, то зменшення ШКФ може бути обумовлено:

1) зменшенням гідростатичного тиску в капілярах клубочків (Р_к) унаслідок загальних і місцевих розладів кровообігу (див. запит. 32.8);

2) збільшенням онкотичного тиску крові (Р^, що буває, наприклад, при зневодненні;

3) збільшенням тканинного тиску в нирках (Р_т). Причиною цього можуть бути перешкоди відтоку фільтрату або сечі при ушкодженні канальців (закупорка канальців некротичними масами і циліндрами), при інтерстиціальному запаленні (здавлення канальців набряковою рідиною), при порушеннях прохідності сечоводів і сечовивідних шляхів (камені, стриктури, здавлення пухлиною).

II. Зменшення коефіцієнта фільтрації (К_ф). Воно може бути обумовлено:

1) зменшенням загальної площі фільтрації, що, у свою чергу, залежить від кількості діючих нефронів;

2) зменшенням проникності стінки клубочкового фільтра, що спостерігається при потовщенні мембрани (наприклад, при діабетичній нефропатії), скле-розуванні клубочків (наслідок гломерулонефриту), забиванні nop фільтра білками (гемоглобіном, міоглобіном відповідно при гемолізі еритроцитів і роздавлюванні м'язової тканини).

32.10. Які фактори можуть викликати збільшення клубочкової фільтрації?

Збільшення фільтрації відбувається під впливом таких чинників.

1. Підвищення гідростатичного тиску у капілярах клубочків, що буває:

а) у разі збільшення об'єму внутрішньосудинного сектора води у зв'язку з прийманням великої кількості рідини, з розсмоктуванням набряків, транссудатів і ексудатів;

б) при зменшенні тонусу привідних;

в) підвищенні тонусу вивідних артеріол.

2. Зниження онкотичного тиску крові, що відбувається у разі перерозподілу білкових фракцій крові у сторону переважання грубодисперсних глобулінів з низьким онкотичним тиском (при гепатиті, цирозі печінки).

32.11. Які механізми можуть лежати в основі порушень функцій ниркових канальців?

1. Ушкодження клітин канальцевого епітелію. Може бути обумовлено ішемією, не-фротропними отрутами, дією фізичних (радіація) і біологічних (інфекція) факторів. При ушкодженні канальців для порушення ниркових функцій мають значення:

а) вихід фільтрату через ушкоджені канальці в інтерстицій, що веде до збільшення тканинного тиску і зменшення клубочкової фільтрації;

б) обтурація канальців некротичними масами і циліндрами, що також зумовлює зменшення ефективного фільтраційного тиску.

2. Зменшення активності ферментів і транспортних білків, що беруть участь у процесах реабсорбції і секреції. Це можуть бути спадково обумовлені дефекти систем транспорту глюкози (ренальна глюкозурія), амінокислот (аміноацидурія), фосфатів (фосфатний нирковий діабет); складні поєднані порушення реабсорбції глюкози, амінокислот, гідрокарбонату і фосфатів (синдром Фанконі). Можливі й набуті розлади транспортних систем, що забезпечують реабсорбцію і секрецію. Наприклад, при отруєнні флоридзином, що пригнічує гексокіназу і глюкозо-6-фосфатазу, розвивається ренальна глюкозурія.

3. Порушення енергозабезпечення. Закономірно виникають при гіпоксії, голодуванні, гіповітамінозах, зменшенні активності ферментів енергетичного обміну і виявляються дефіцитом АТФ. При цьому страждають усі енергозалежні механізми реабсорбції і секреції (первинний і вторинний активний трансмембранний транспорт, ендо- і екзоцитоз).

4. Надлишок речовин, що реабсорбуються. Він зумовлює функціональне перевантаження систем зворотного транспорту. Цей механізм стосується так званих по-рогових речовин, до яких належать глюкоза і гідрокарбонати. Якщо концентрація

цих сполук у крові перевищує пороговий рівень (для глюкози- 10 ммоль/л, для гідрокарбонатів - 27 ммоль/л), то їхній надлишок виводиться із сечею - розвивається глюкозурія (при цукровому діабеті), сеча стає лужною (при алкалозах).

5. Порушення гуморальної регуляції процесів факультативної реабсорбції. Пов'язані зі змінами вмісту в крові альдостерону, передсердного натрійуретично-го гормону, вазопресину, паратирину.

32.12. У чомусутність постренальних порушень ниркових функцій?

Постреішльними називають порушення, що виникають на шляхах виведення сечі. Вони можуть бути обумовлені:

а) обтурацією сечовивідних шляхів (камені) і б) здавленням ззовні — компресією, що виникає як наслідок стриктур сечоводів, аденоми простати й інших пухлин.

Зазначені причини, які перешкоджають відтоку сечі,.викликають підвищення тиску рідини в капсулі клубочків, що призводить до зменшення ефективного фільтраційного тиску і зменшення швидкості клубочкової фільтрації.

32.13. Які кількісні і якісні зміни сечі можуть наставати при ураженнях нирок?

Кількісні зміни: 1) оліго- і анурія; 2) поліурія; 3) ніктурія; 4) гіпо- та ізостенурія. Якісні зміни: 1) протеїнурія; 2) гематурія; 3) циліндрурія; 4) лейкоцитурія (піурія).

32.14. Що таке оліго- і анурія? У яких випадках виникає олігурія? Які її наслідки?

В умовах нормальної життєдіяльності з організму щодоби має виводитися із сечею 700 мосм осмотично активних речовин. Щоб вивести таку їх кількість при максимально можливій осмоляльності сечі (1000 мосм/кг), необхідно як мінімум 700 мл сечі на добу. Такий добовий об'єм сечі одержав назву облігшпного діурезу, або облігатного об'єму.

Олігурія - це зменшення добового діурезу нижче облігатного об'єму, тобто менше 700 мл/добу.

Анурія — це повна відсутність діурезу.

Причиною олігурії є порушення клубочкової фільтрації. Олігурія виникає тоді, коли під дією преренальних, ренальних і постренальних факторів швидкість клубочкової фільтрації стає нижче 10 мл/хв.

Олігурія призводить до:

1) збільшення об'єму позаклітинної рідини — гіпергідрії (див. розд. 23);

2) накопичення в організмі осмотично активних речовин. Зокрема, розвиваються гі-пернатріємія, гіперкаліємія;

3) накопичення в крові кінцевих продуктів обміну речовин — азотемії.

32.15. Що таке поліурія? Які механізми її розвитку?

Поліурія — це збільшення добового діурезу понад 1,8 л. У людини максимально можливий діурез за умови, що він не осмотичний, дорівнює 25 л/добу, що становить 15 % об'єму профільтрованої води.

Причинами поліурії можуть бути позаниркові (психогенна полідипсія, порушення водно-сольового обміну та його регуляції, наприклад, нецукровий діабет) і ниркові (поліурична стадія гострої і хронічної недостатності нирок) фактори.

Залежно від механізмів розвитку виділяють такі види поліурії.

1. Водний діурез. Обумовлений зменшенням факультативної реабсорбції води. Виникає при водному навантаженні, нецукровому діабеті. Сеча при такій поліурії гіпотонічна, тобто містить мало осмотично активних речовин.

2. Осмотичний діурез (салурез). Пов'язаний зі збільшенням вмісту в сечі нереаб-сорбованих осмотично активних речовин, що спричиняється до вторинного порушення реабсорбції води. Поліурія цього типу розвивається при:

а) порушенні реабсорбції електролітів;

б) збільшенні вмісту в первинній сечі так званих порогових речовин (наприклад, глюкози при цукровому діабеті);

в) дії екзогенних речовин, які погано реабсорбуються (манітол) або порушують реабсорбцію електролітів (салуретики).

В умовах максимального осмотичного діурезу виділення сечі може досягати 40 % величини клубочкової фільтрації.

3. Гіпертензивний діурез. Розвивається при артеріальної гіпертензії, коли збільшується швидкість руху крові в прямих судинах мозкового шару нирок (ці судини йдуть паралельно колінам петлі Генле). При цьому збільшується конвекційний транспорт речовин; саме цей транспорт, а не дифузія стає провідним. Наслідком посилення конвекційного транспорту є "вимивання" натрію, хлору, сечовини з інтерстицію. Це веде до зменшення осмотичного тиску позаклітинної рідини, у результаті зменшується реабсорбція води в нисхідній ділянці петлі Генле і розвивається поліурія.

32.16. Що таке ніктурія? Коли вона виникає?

Ніктурія — це патологічна ознака, сутність якої полягає у переважанні нічної частини діурезу над денною.

У нормі 60-80 % добової кількості сечі виділяється в період з 8 до 20 год., тобто відношення нічного діурезу до денного становить 1:2.

При ніктурії нічна порція сечі може більше ніж удвічі перевищувати денну.

Залежно від причин виділяють:

1) серцеву ніктурію— розвивається при серцевій недостатності. Удень у іворих збільшуються навантаження на серце й приймання води, що веде до застою крові й затримки води в тканинах (набряки). Уночі в горизонтальному положенні поліпшується венозний відтік і зменшується навантаження на серце. Це викликає виділення передсердного натрійуретичного гормону, збільшення діурезу і зменшення набряків;

2) ниркова ніктурія — характерна для ураження нирок. її пояснюють поліпшенням уночі порушеного тканинного кровообігу. У результаті прискорюється рух крові по судинах нирок, розвивається гіпертензивний діурез.

32.17. Що таке гіпо- та ізостенурія?

Гіпостенурія виникає при зменшенні здатності нирок концентрувати сечу. Вона характеризується зменшенням відносної густини сечі до 1012-1006, причому зміни цієї густини протягом доби незначні (рис. 148).

Рис. 148. Добові коливання густини сечі

в нормі, при гіпо- та ізостенурії:

І - норма; II - слабке обмеження; III

- гіпостенурія; IV - ізостенурія

Поєднання гшостенурії з поліурією свідчить про ушкодження канальців при відносно достатній функції клубочків. Якщо гіпостенурія виникає на тлі олігурії, то це ознака ушкодження всіх структур нефронів (канальців і клубочків).

При повній втраті нирками здатності концентрувати і розводити сечу розвивається ізостенурія, при якій відносна густина сечі дорівнює густині фільтрату, тобто 1010, і не міняється протягом доби (монотонний діурез).

Ізостенурія є ознакою дуже важких порушень, при яких ниркові канальці, по суті, перетворюються у звичайні трубки, що проводять фільтрат у ниркові миски.

32.18. Які механізми протеїнурії?

Протеїнурія — це виділення білка із сечею. В основі її розвитку можуть лежати такі механізми:

1) збільшення проникності клубочкового фільтра у зв'язку з ураженням базальної мембрани (клубочкова протеїнурія);

2) зменшення канальцевої реабсорбції білка, що профільтрувався (канальцева про-теїнурія);

3) патологічне надходження білка у просвіт канальців з ушкоджених клітин тубуляр-ного епітелію або з перитубулярної лімфатичної рідини (секреторна протеїнурія).

Протеїнурія може бути селективною, коли в сечі визначають тільки низькомолекулярні білки, і неселективною, для якої характерна поява в сечі як низько-, так і високомолекулярних білків.

За ступенем селективності розрізняють нефротичний тип протеїнурії (у сечі тільки альбуміни або альбуміни+а-глобуліни) і нефритичний тип (у сечі визначаються всі класи білків плазми крові — альбуміни, а-, р- і у-глобуліни).

32.19. Що може бути причиною гематурії, лейкоцитурії, циліндрурії?

Гематурія — поява еритроцитів у сечі. Може бути обумовлена:

1) ушкодженням клубочкового фільтра і надходженням еритроцитів у первинну сечу. При цьому в кінцевій сечі виявляють "вилужені" еритроцити;

2) ушкодженням сечовивідних шляхів.

Лейкоцитурія - поява в сечі лейкоцитів понад 5 у полі зору. Лейкоцитурію, при якій виявляють дуже велику кількість лейкоцитів у сечі, у тому числі й зруйнованих, називають піурією. Основна причина лейкоцитурії — запальні процеси в нирковій тканині і сечовивідних шляхах.

Цііліидрурія — поява в сечі циліндрів. Циліндри являють собою зліпки ниркових канальців. Вони утворюються при ушкодженні епітелію канальців і складаються з осадженого білка і загиблих клітин. Залежно від будови розрізняють гіалінові, зернисті і епітеліальні циліндри.

32.20. Що таке уремічний синдром і уремічна кома? Який їх патогенез?

Уремічний синдром супроводжує розвиток гострої і хронічної недостатності нирок і розвивається внаслідок порушення клубочкової фільтрації. Перші його ознаки з'являються, коли швидкість клубочкової фільтрації (ІИКФ) стає нижче 50 мл/хв, а виражені клінічні симптоми - при падінні ШКФ нижче 10 мл/хв.

Основу уремічного синдрому становить інтоксикація, обумовлена накопиченням у крові кінцевих продуктів обміну речовин, які в нормі виводяться із сечею. Нині відомо понад 200 речовин, здатних викликати інтоксикацію при недостатності нирок. Найбільше значення мають:

а) сечовина;

б) сечова кислота;

в) похідні гуанідину — креатин, креатинін, метилгуанідин, диметилгуанідин та ін.;

г) ароматичні сполуки - феноли, індол, ароматичні аміни; ґ) аліфатичні аміни;

д) низькомолекулярні пептиди.

Ознакою накопичення зазначених токсичних речовин є азотемія - збільшення вмісту в крові залишкового азоту.

Клінічні прояви уремічного синдрому пов'язані з ураженням практично всіх органів і систем. Однак на перший план виступають ознаки токсичного ураження центральної нервової системи: анорексія, нудота, блювота, психічні порушення, ураження периферичних нервів.

Украй важким проявом інтоксикації є розвиток уремічної коми - повної втрати свідомості зі зникненням рефлексів на зовнішні і внутрішні подразники, пригніченням життєво важливих функцій. Крім інтоксикації, в патогенезі уремічного синдрому мають значення порушення обміну води, електролітів, розлади кислотно-основного стану. -?

32.21. Які механізми можуть обумовлювати розвиток набряків при ураженнях нирок?

Патогенетично розрізняють три типи набряків, що розвиваються при різних ураженнях нирок.

1. Набряки при гострій і хронічній недостатності нирок. Основний механізм їх розвитку — гідростатичний (гіперволемічний) (див. розд. 23). Зменшення швидкості клубочкової фільтрації, характерне для ниркової недостатності, призводить до затримки натрію й води в організмі (позитивний водний баланс) і, як наслідок, до гіперволемії. Остання, будучи причиною збільшення гідростатичного тиску в капілярах, викликає розвиток набряків за механізмом Старлінга.

2. Нефротичні набряки. Основний механізм їх розвитку — онкотичний (гіпопроте-гнемічний). Порушення клубочкового фільтра при нефрозі викликають масивну протеїнурію, у результаті якої розвивається гіпопротеїнемія і падає онкотичний тиск крові. Це, у свою чергу, за механізмом Старлінга викликає перехід води з судин у тканини - розвиваються набряки.

3. Нефритичні набряки. Розвиваються при гострому і хронічному гломерулонефриті. Патогенез цих набряків складний і в своїй основі має такі механізми:

а) запалення клубочків → застій крові в судинах нирок → гіпоксія юкстагло-мерулярного апарату → активація ренін-ангіотензинної системи → секреція альдостерону →затримка натрію в організмі і підвищення осмотичного тиску крові →секреція антидіуретичного гормону → затримка води → гі-перволемія →набряки;

б) запалення клубочків → порушення ниркового кровообігу →зменшення швидкості клубочкової фільтрації → затримка натрію й води в організмі → гіперволемія → набряки;

в) запалення клубочків →збільшення проникності ниркового фільтра →про-теїнурія → гіпопротеїнемія → набряки.

32.22. Які порушення кислотно-основного стану можуть розвиватися при ураженнях нирок?

Найчастіше розвивається негазовий ацидоз. Залежно від сутності патологічних процесів у нирках можливі три його варіанти.

1. Клубочковий ацидоз (нирковий азотемічний ацидоз). Виникає внаслідок розвитку ниркової недостатності при зменшенні швидкості клубочкової фільтрації ниж-

че 25 мл/хв. Він є метаболічним ацидозом зі збільшеною аніонною різницею (див. розд. 25). Його розвиток обумовлений накопиченням іонів водню, що утворюються ендогенно, в основному у формі сірчаної, фосфорної, сечової та інших кислот.

2. Проксимальний нирковий канальцевий ацидоз. Є наслідком первинних порушень реабсорбції гідрокарбонату в проксимальних звивистих канальцях не-фронів. Його відносять до видільних ацидозів з нормальною аніонною різницею (гіперхлоремічний).

3. Дистальний нирковий канальцевий ацидоз. Обумовлений первинними порушеннями процесів ацидогенезу в дистальних звивистих канальцях, де відбувається відтитровування буферів (збереження гідрокарбонату) і підкислення (аци-дифікація) сечі. Є метаболічним ацидозом з нормальною аніонною різницею (гіперхлоремічний). Виявляється нездатністю витримувати ендогенне навантаження іонами водню. При цьому рН сечі не досягає значень нижче 6.

Зміни функції нирок іноді можуть спричинятися до розвитку негазового гіпо-каліємічного алкалозу. Це, зокрема, буває при гіперальдостеронізмі. Альдостерон, посилюючи секрецію іонів калію в дистальних звивистих канальцях, викликає гіпо-каліємію, яка, у свою чергу, обумовлює виникнення алкалозу (див. розд. 25).

32.23. Які порушення фосфорно-кальцієвого обміну характерні для недостатності нирок? Який їх патогенез?

Порушення фосфорно-кальцієвого обміну при недостатності нирок виявляються розвитком ниркової остеодистрофії (остеопатії).

Ниркова остеодистрофія — це комплекс дистрофічних порушень у кістках, що виникають унаслідок розладів фосфорно-кальцієвого обміну при ураженнях нирок. Клінічно вона виявляє себе двома групами змін.

I. Дистрофічні зміни в кістках:

а) резорбція кісткової тканини (фіброзно-кістозний остеїт) — у кістках утворюються порожнини, які заповнюються фіброзною тканиною. Є наслідком гіперпаратиреозу;

б) остеомаляція - розм'якшення кісток, їх деформація, болі в кістках. У дітей порушується окостеніння хрящів. Є наслідком гіпокальціємії;

в) остеопороз — зменшення щільності кісткової тканини без деформації кісток;

г) остеосклероз — збільшення щільності кісткової тканини.

II. Обвапнеїшя м'яких тканин - кальцифікація (див. розд. 24).

У патогенезі ниркової остеодистрофії мають значення такі механізми:

а) хронічна недостатність нирок (ХНН) → зменшення екскреції фосфатів → гіперфосфатемія → гіпокальціємія (див. розд. 24) → збільшення продукції паратирину → резорбція кісткової тканини, її демінералізація;

б) ХНН → порушення перетворення 25-оксивітаміну D у його гормонально активну форму- 1,25-діоксивітамін D → зменшення всмоктування іонів Са²⁺ у кишках → гіпокальціємія →див. вище;

в) ХНН → клубочковий ацидоз → обмін іонів Са²⁺ і Na⁺ на іони Н⁺ крові (буферна функція кісткової тканини) →демінералізація кісток.

32.24. Які види артеріальної гіпертензії можуть виникати при ураженнях нирок? Який їх патогенез?

Артеріальна гіпертензія є одним з проявів хронічної недостатності нирок (ХНН). Виділяють такі її види.

1. Гіпертензія, залежна від об'єму. Цей вид буває у 80-90 % хворих з ХНН. Гї патогенез пояснюють таким чином: ХНН →зменшення швидкості клубочкової фільтрації → порушення екскреції натрію і води → гіперволемія → збільшення хвилинного об'єму серця →збільшення артеріального тиску.

2. Гіпертензія з високим рівнем реніну (високоренінова). Цей вид виявляють в.І 5-10 % хворих з ХНН. Основний її механізм: ураження нирок → порушення ниркового кровообігу → гіпоксія юкстагломерулярного апарату →вивільнення реніну → активація ренін-ангіотензинної системи →далі див. розд. 28.

3. Гіпертензія, не залежна від об'єму. Буває в 5-10 % хворих з ХНН. Характеризується нормальним об'ємом циркулюючої крові й нормальним рівнем реніну в крові. Вважають, що розвиток цього виду гіпертензії пов'язаний з порушенням депресорних функцій нирок, а саме — зі зменшенням утворення ниркових простагландинів, зокрема ПГ Е₂, зменшенням активності ниркової калікреїн-кінінової системи, пригніченням утворення нейтрального ліпіду, що має гіпотензивну дію.

32.25. Які механізми обумовлюють розвиток анемії, що супроводжує недостатність нирок?

Ознаки анемії у хворих з хронічною недостатністю нирок з'являються при зменшенні швидкості клубочкової фільтрації нижче 40 мл/хв. У її патогенезі мають значення такі механізми.

1. Пригнічення еритропоезу:

а) порушення регуляції еритропоезу, обумовлене пригніченням утворення ниркових еритропоетинів і посиленим продукуванням інгібіторів кровотворення;

б) ушкодження кровотворних клітин уремічними токсинами;

в) дефіцит заліза, що розвивається як наслідок хронічних крововтрат при захворюваннях нирок і втрат трансферину в результаті протеїнурії.

2. Крововтрати. Можуть бути пов'язані з гематурією, з частим утворенням виразок у шлунку і кишках хворих з ураженням нирок, з розвитком геморагічного діатезу, і

3. Гемоліз еритроцитів, обумовлений уремічними токсинами.

32.26. Якими порушеннями гемостазу може виявляти себе недостатність нирок?

І. ТрОхМбофілічні порушення- гіиеркоагуляція. В основі їх розвитку можуть бути:

а) зменшення активності фібринолітичної системи внаслідок дефіциту урокі-нази — активатора плазміногену;

б) зменшення активності антикоагулянтної системи, що пов'язано з порушеннями синтезу і депонування гепарину в нирках;

в) втрата із сечею внаслідок протеїнурії антитромбіну III— основного природного антикоагулянта. її. Геморагічний діатез. Може бути обумовлений розладами як судинно-тромбо-цитарного гемостазу (тромбоцитопенія внаслідок мієлотоксичної дії уремічних токсинів), так і коагуляційного (втрата із сечею факторів зсідання крові при протеїнурії).

32.27. Що таке нефротичний синдром?Який його патогенез?

Нефропшчним називають синдром, що виникає при різноманітних ураженнях нирок і виявляється масивною протеїнурією, гіпопротеїнемією, розвитком набряків, гіперліпгдемією.

Нефротичний синдром за походженням поділяють на первинний і вторинний.

Первинний нефротичний синдром не пов'язаний з яким-небудь попереднім захворюванням нирок. Найчастіше в основі його виникнення є наявність генетично обумовлених дефектів обміну речовин (ліпоїдній нефроз) або трансплацентарне перенесення специфічних протиниркових антитіл від матері до плода (уроджений сімейний нефроз).

Вторинний нефротичний синдром обумовлений деякими захворюваннями нирок (гломерулонефрит) або інших органів (нефропатія вагітних, цукровий діабет, амілоїдоз, системний червоний вовчак, сироваткова хвороба, стафілококовий сепсис та ін.). Його спостерігають також при отруєнні солями важких металів, при великих опіках, радіаційному ураженні, при відторгненні ниркового трансплантата, при застосуванні деяких лікарських препаратів (сульфаніламіди, пеніцилін, кортикостероїди).

У патогенезі нефротичного синдрому мають значення два механізми.

I. Імунний механізм. У його основі лежать імунокомплексні реакції (реакції ПІ типу за Кумбсом і Джеллом), які спричиняються до ушкодження базальної мембрани клубочків. Джерелами антигенів можуть бути екзогенні фактори: бактеріальні, вірусні, паразитарні, лікарські, харчові, сполуки важких металів та ін. Ендогенними антигенами можуть бути ДНК, денатуровані нуклеопротеїди, білки пухлинного походження, тиреоглобулін. Антитіла до зазначених антигенів переважно являють собою імуноглобуліни класу Ig M.

Ураження клубочків нирок пов'язують з відкладанням на поверхні або в самій мембрані капілярних судин амілоїду, гліко- і ліпопротеїдів, фібриногену, з активацією гуморальних і клітинних ланок запальної реакції. Внаслідок цього втрачається структурна цілісність базальної мембрани, змінюється її склад і фізико-хімічні властивості, різко підвищується проникність для плазмових білків.

II. Метаболічний механізм і пов'язані з ним фізико-хімічні зміни. Підвищення проникності клубочкового фільтра може бути пов'язане зі зменшенням негативного електричного заряду стінки капілярів клубочків (зумовленого аніонами внутрішньої поверхні судин), зникненням сіалопротеїну, який у нормі тонким шаром покриває ендотелій капілярів і його відростки. У місцях, де втрата аніонів і сіа-лопротеїнів максимальна, накопичуються поліморфноядерні лейкоцити, лізосомні ферменти яких безпосередньо ушкоджують базальну мембрану капілярних судин.

32.28. Які наслідки для організму може мати втрата білків із сечею

при нефротичному синдромі?

Масивна протеїнурія, що її спостерігають при нефротичному синдромі, спричиняється до зменшення вмісту в крові майже всіх функціонально важливих білків. Цим і пояснюють широкий спектр порушень, що виникають в організмі:

Білки, що втрачаються 3 сечею	Наслідки зменшення вмісту білка в крові
Альбуміни		Ппоонкія, набряки
Антитромбін III		Схильність до тромбозів і тромбоемболій
Фактори зсідання крові		Геморагічний діатез
Компоненти комплементу		Зменшення резистентності до інфекцій
Імуноглобуліни (Ig)		Те ж саме
Ліпопротеїди високої густини	(ЛПВГ)	Прискорений розвиток атеросклерозу
Білки, що транспортують мікроелементи	Дефіцит Fe, Cu, Zn
Білки, що транспортують гормони	Ендокринні порушення

32.29. Що таке гломерулонефрит? Які етіологія й патогенез гострого гломерулонефриту?

Гломерулонефрит - це двостороннє дифузне захворювання нирок алергічної природи.