Медицинское страхование

Медицинское страхование является одной из форм организации оплаты медицинской помощи, которая, кроме страхования, включает в себя платную (частную) медицину, а также государственную (бюджетную) систему здравоохранения. В РФ создана так называемая бюджетно-страховая система организации здравоохранения, которая включает в себя принципы бюджетного и страхового финансирования медицинской помощи. Медицинское страхование в РФ осуществляется в обязательной и добровольной форме. Обязательное медицинское страхование (ОМС), являясь одним из социальных видов страхования, представляет собой реализацию конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи. Законодательной основой создания системы медицинского страхования в РФ является Закон РФ «О медицинском страховании граждан в РФ», а также Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (далее - Программа государственных гарантий), которая принимается Постановлением Правительства РФ на соответствующий период (год). На основе Программы государственных гарантий в каждом субъекте РФ принимаются Территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам субъекта РФ бесплатной медицинской помощи (далее - Территориальная программа). Территориальная программа включает в себя перечень и объемы медицинской помощи, а также лекарственного обеспечения граждан. Территориальная программа ОМС является составной частью Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам субъекта РФ бесплатной медицинской помощи. Территориальная программа ОМС содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств ОМС, перечень работающих в системе ОМС лечебных учреждений, условия и порядок предоставления в них медицинской помощи.

Следует назвать еще один важный нормативный документ, регламентирующий порядок и условия оказания медицинской помощи в системе ОМС, обязанности субъектов ОМС, механизм их взаимодействия и ответственность: «Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан» [8]. Указанный документ в качестве субъектов системы ОМС рассматривает: страхователя, застрахованных (граждан), страховые медицинские учреждения, медицинские учреждения. Федеральный Фонд ОМС и Территориальные фонды ОМС реализуют государственную политику в сфере ОМС.

Страхователями в отношении неработающих граждан являются органы исполнительной власти субъекта РФ и органы местного самоуправления, а для работающих граждан – работодатели, признанные в соответствии с налоговым законодательством РФ плательщиками налогов, зачисляемых в фонды медицинского страхования.

Страховые медицинские организации – юридические лица, самостоятельные хозяйствующие субъекты, осуществляющие деятельность по ОМС на некоммерческой основе, обладающие уставным капиталом в размере, предусмотренном законодательством (не менее 30 млн руб. по состоянию на 01.07.2007 г.) и имеющие соответствующую лицензию.

Медицинские учреждения в системе ОМС должны иметь соответствующую лицензию.

Рассмотрим подробнее основные элементы финансового взаимодействия участников системы ОМС, обозначенные на рис.5.2.

1. Налоговые поступления в ТФОМС И ФФОМС в размере, установленном Налоговым кодексом РФ в виде части ЕСН, а также определенной части отдельных налогов (Единого налога на вмененный доход, Единого налога в связи с упрощенной системой налогообложения, сельскохозяйственного налога).

2. Страховые взносы за неработающее население субъекта РФ по согласованному на каждой территории тарифу в соответствии с Законом субъекта Федерации и объемом медицинской помощи, заложенной в Территориальную Программу ОМС.

1 - Налоговые поступления в ТФОМС И ФФОМС

2 - Страховые взносы на ОМС за неработающее население

3 - Финансирование СМО

4 - Получение медицинской помощи

5 - Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным

6 - Субвенции и субсидии ФФОМС

Рис. 4.2. Взаимодействие участников системы ОМС

3. Финансирование ТФОМС медицинских страховых организаций по дифференцированному подушевому нормативу, который определяется от объемов финансирования, количества застрахованных, половозрастной структуры застрахованных и территориальных особенностей.

Страховое поле (количество застрахованных определенной структуры по полу и возрасту) распределяется среди работающих в данном регионе страховых компаний в соответствии с заключенными договорами страхования.

4. Обращение за медицинской помощью застрахованных и соответствующее оказание им услуг в медицинских учреждениях - субъектах ОМС.

5. Предоставление ЛПУ в страховые организации счетов-реестров на оплату медицинских услуг застрахованным и, соответственно, оплату медицинской помощи.

6. Предоставление субвенций и субсидий ФФОМС в адрес ТФОМС с целью выравнивания условий финансирования в отношении того или иного субъекта РФ.

Функции страховых медицинских организаций в системе ОМС:

- контроль качества медицинских услуг посредством экспертизы качества. Наложение штрафных санкций на медицинские учреждения в случае некачественной медицинской помощи;

- финансирование медицинской помощи и других мероприятий, связанных с улучшением качества предоставляемых застрахованным медицинских услуг;

- учет застрахованных, выдача им страховых полисов;

- консультирование застрахованных по вопросам получения медицинской помощи в системе ОМС.

Уточним, что наряду с системой ОМС, которая ориентируется на предоставление медицинских услуг, согласно соответствующей Программе ОМС, во всех регионах РФ существует гарантированная бесплатная медицинская помощь в отношении социально значимых медицинских услуг, которая финансируется из бюджета (скорая медицинская помощь, онкология, тубдиспансеры, травмпункты и др.).

Добровольное медицинское страхование (далее - ДМС) является, с одной стороны, дополнительным источником учреждений здравоохранения, а с другой - обеспечивает застрахованных видами медицинской помощи, не предусмотренной Территориальной программой ОМС.

Субъектами этого вида страхования являются: страхователь, страховщик, застрахованный, лечебно-профилактическое учреждение. В системе ДМС организацией, аккумулирующей страховые поступления, в отличие от системы ОМС, является не ТФОМС, а страховщик. Отличительной особенностью ДМС является характер страховой выплаты. Страховые выплаты (страховое обеспечение) производятся страховщиком не застрахованному, а лечебно-профилактическому учреждению (ЛПУ), оказавшему ему предусмотренную страховым полисом медицинскую помощь. Уточним, что страховой полис ограничивает не только объем гарантированной медицинской помощи, но и указывает на перечень лечебно-профилактических учреждений. Кроме того, полис (договор ДМС) может предусматривать дополнительные условия предоставления медицинской помощи. Так, некоторые медицинские полисы предполагают оказание медицинской помощи только по направлению страховщика, а значит, застрахованное лицо осуществляет предварительно согласует обращение в лечебное учреждение со страховой организацией.

Страховые случаи - обращение за медицинской помощью в лечебно-профилактическое учреждение в связи с наступлением случаев, предусмотренных страховым полисом.

Размер страхового обеспечения (покрытия) связан с конкретным перечнем медицинских услуг, обозначенных в медицинской программе страхования. Таким образом, медицинские программы отличают один страховой продукт в ДМС от другого.

Срок страхования: по согласованию сторон законодательством не ограничен, но при страховании на срок не менее года для ДМС действуют налоговые льготы, предусмотренные Налоговым кодексом РФ. Более подробно этого вопроса коснемся далее в специальной теме.

Наряду с исключениями из покрытия, аналогичными для страхования жизни, здесь существуют специфические условия, связанные с прохождением застрахованным курса лечения. Например, исключением из покрытия является отказ застрахованного выполнять медицинские назначения, соблюдать предписанный лечащим врачом режим и т.п.

В табл. 4.3 представлены различные формы страхования и страховые продукты в области добровольного медицинского страхования.

Таблица 4.3

Формы добровольного медицинского страхования

Формы добровольного медицинского страхования	Страховые продукты в области добровольного медицинского страхования (медицинские программы)
Добровольное медицинское страхование	- амбулаторно-поликлиническая помощь; - стационарная помощь; - стоматологическая помощь; - страхование от заболеваний гриппом; - страхование от заболеваний клещевым энцефалитом; - кардиопомощь; - ранняя диагностика новорожденных и др.

Проблемы становления ДМС в РФ.

С момента появления на страховом рынке РФ ДМС претерпело ряд кардинальных изменений. В начале 1990-х годов ДМС появилось на рынке как своеобразная услуга по предоставлению качественных, дефицитных в то время, платных медицинских услуг. Такое страхование было весьма дорогостоящим, так как никакой раскладки ущерба между застрахованными не происходило. Страхователь оплачивал медицинскую услугу и расходы на ведение дела страховщика. Кроме того, страхование характеризовалось отсутствием риска и было возвратным. В случае, если страхователь (застрахованный) не смог воспользоваться медицинской услугой, страховой взнос (его часть) возвращались страхователю. Такое положение не могло существовать долго по следующим причинам:

- развитие законодательства в области страхования. ДМС стало рассматриваться как исключительно рисковый вид страхования;

- развитие платных медицинских услуг, которые стали дешевле, чем “монополисы” (полис на одно посещение) страховщиков.

В связи с этим ДМС стало развиваться в направлении уклона с одной стороны, и на коллективное ДМС (здесь имеет место раскладка ущерба), индивидуальное ДМС с длительным сроком страхования, индивидуальное ДМС, включающее широкий перечень рисков.

В настоящее время ДМС является одним из самых перспективных видов страхования. В качестве причин можно назвать следующие: льготы, связанные с налогообложением этих операций; полис ДМС, оплаченный работодателем, является частью социального пакета работника.