Дифференциальная диагностика желтух

Тип желтухи	Характер основного патологи-ческого процесса	Ведущий механизм развития желтухи	Нозологические формы и синдромы	Лабораторные показатели
Надпече-ночная желтуха	Усиленный распад эритроцитов	Увеличение образования билирубина. Недостаточная функция захвата	Гемолитическая анемия. Обширная гематома	Неконьюгированный билирубин, <осмот. резистентности эритроци-тов, свободный гемоглобин плазмы
Печеноч-ная желтуха	Поражение гепатоцитов	Нарушение захвата, коньюгации, экскреции	Острые и хронические гепатиты, цирроз печени, токсические поражения, ПБЦ, пигментные гепатозы	>неконюгированный билирубин, > активности АЛАТ, АСАТ,
Подпеченочная желтуха	Нарушение проходимости желчных путей	Нарушение экскреции, регургитация	Опухоли, кисты, паразиты, камни	> коньюгированный билирубин, >активности щелочной фосфатазы, Не изменена активность АЛАТ, АСАТ

При паренхиматозной желтухе и гемолитической повышается уровень неконьюгированного билирубина, а при механической – коньюгированный – прямой. Активность ферментов также характерна при каждом виде желтух. Так при гемолитеческой желтухи нет повышения активности АЛАТ, АСАТ и ЩФ. В тоже время при паренхиматозной желтухе высокая активность АЛАТ, АСАТ и незначительно повышается щелочная фосфотаза (ЩФ). Для механической желтухе характерно наоборот высокая активность щелочной фосфатазы и незначительное повышение активности АЛАТ и АСАТ.

Данные показатели характерны для желтух первых 10-15 дней. В последующем при механической желтухе в процесс вовлекается печеночная клетка. Функция ее нарушается и в крови, как при механической, так и при паренхиматозной желтухе, увеличивается содержание неконьюгированного (непрямого) билирубина и нарастает активность аминотрансфераз – АЛАТ. АСАТ.

Исходя из этого, исследование билирубина крови и его фракций, определение активности ферментов (АЛАТ, АСАТ, ЩФ) при желтухах являются скрининговым методом, позволяющим только в ранние сроки установить вид желтухи.

Для дифференциальной диагностики наиболее важными являются инструментальные методы исследования: ультразвуковые (УЗИ), рентгенологические, компьютерная томография и др.

При механической желтухе на ультpасоногpаммах отчетливо видны pасшиpенные мелкие внутpипеченочные желчные ходы (рис. 104).

Величина диллятации внутрипеченочных желчных протоков зависит от продолжительности желтухи. При длительности желтухи свыше 10-15 дней отмечено более значительное их расширение от 4 до 8мм.

Последние в отличие от расширенных печеночных вен, имеют неправильный ход, звездчатое строение при их слиянии и прослеживаются до периферии.

Желчный пузырь при механической желтухе, вызванной обтуpацией дистального отдела холедоха, увеличен в pазмеpах, имеет сферическую фоpму, с выpаженным усилением эхосигнала за ним (рис. 105).

Рис. 104 Ультрасонограмма. Механическая желтуха. Резко расширенные внутрипеченочные желчные ходы.

Рис. 105 Ультрасонограмма. Механическая желтуха. Увеличенный в размерах, напряженный, с тонкими стенками желчный пузырь.

Особое внимание при дифференциальной диагностике желтух уделяется исследованию внепеченочных желчных ходов. Диаметр общего желчного протока, в зависимости от длительности обтурации желчных путей, колеблется от 9 до 26 мм (рис. 106)

А

Б

Рис. 106 Ультрасонограмма. Механическая желтуха. Расширенный, извитой общий желчный проток (А). Расширенный общий желчный проток, в просвете которого находится желчный камень (Б).

Ультразвуковое исследование является скрининговым методом. У большинства больных с помощью УЗИ не удается определить патологию внепеченочных желчных путей – камни в холедохе, опухоли. Поэтому при подозрении на механический характер желтухи применяется прямое введение контрастного вещества в желчные ходы с помощью эндоскопической техники. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) выявить увеличенные желчный пузырь, расширенные внутри- и внепеченочные желчные ходы (рис. 107).

Рис. 107 ЭРХПГ. Механическая желтуха. Увеличенный желчный пузырь, расширенные внутри- и внепеченочные желчные протоки.

У пациентов с препятствием, находящимся в воротах печени контрастное вещество вводится в желчные ходы путем чрескожной чреспеченочной пункции расширенного внутрипеченочного желчного хода (рис. 108)

Рис. 108 Чрескожная чреспеченочная холангиография. Механическая желтуха. Расширенные внутрипеченочные желчные ходы. Блокада в области ворот печени

С целью диагностики механической желтухи и причины ее возникновения важное место принадлежит компьютерной томографии. Основными признаками механической желтухи на компьютерной томограмме являются увеличенный желчный пузырь и расширение внутрипеченочных желчных ходов (рис. 109).

Рис. 109 Компьютерная томограмма. Увеличен размер головки поджелудочной железы. Увеличен желчный пузырь. Расширены внутрипеченочные желчные ходы