На обработку персональных данных

«_____» ______________ г.

Я, ___________________________________________________________________________,

^Ф.И.О.

____________________________________ серия _______________ № _________выдан

^{Вид документа, удостоверяющего личность}

_________________________________________________________________________________________________________________^{Когда и кем}

^{_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________}

Проживающий (ая) по адресу ___________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________

настоящим даю свое согласие на обработку министерством здравоохранения Самарской области (руководитель – Г.Н. Гридасов, адрес: ул. Ленинская, 73) моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мною для целей: выплата единовременного пособия на обустройство в соответствии с постановлением Правительства Самарской области от 23.03.2011 № 100 «Об установлении отдельных расходных обязательств Самарской области».

И распространяется на следующую информацию: фамилия, имя, отчество, паспортные данные, номера контактных телефонов, реквизиты банковской карты и счета кредитного учреждения для перечисления денежных средств, сведения об образовании, ИНН, иная информация, необходимая для достижения указанной выше цели.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, в также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом федерального законодательства.

В случае неправомерного использования предоставленных мною персональных данных согласие отзывается моим письменным заявлением.

Данное согласие действует с момента регистрации пакета документов на выплату единовременного пособия в журнале учета до дня отзыва в письменной форме.

_____________________________________ Ф.И.О., подпись лица, давшего согласие.

Приложение №2