Штучне вигодовування немовлят

1. Актуальність теми

Не викликає дискусій той факт, що дитина перших місяців життя повинна отримувати грудне молоко матері. Незважаючи на всі переваги природного вигодовування існують ситуації, в яких ми змушені годувати дитину штучно. На сьогодні промисловість пропонує широкий асортимент високо адаптованих до потреб дитячого організму молочних сумішей. У всіх випадках “золотим стандартом” дитячої нутріціології залишається грудне молоко. Запорука успішного вигодовуння дитини – це розуміння лікарем-педіатром негативних наслідків штучного вигодовування, знання принципів адаптації штучних сумішей до потреб дитини, вміння правильно обрати відповідну для дитини суміш, вміння правильно призначити страви прикорму.

2. Конкретні цілі.

· Пояснювати визначення штучного вигодовування немовлят, класифікацію молочних сумішей.

· Збирати анамнез вигодовування дитини грудного віку та оцінювати його.

· Розрахувати добовий об’єм їжі дитині, що знаходиться на штучному вигодовуванні залежно від віку.

· Складати одноденне меню для дитини грудного віку, що знаходиться на штучному вигодовуванні.

· Організовувати правильне штучне вигодовування, дати оцінку його ефективності.

• Проводити корекцію харчування дитині, що знаходиться на штучному вигодовуванні.

3. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми

(міждисциплінарна інтеграція)

Назви попередніх дисциплін	Отримані навики
Нормальна фізіологія	Фізіологія травлення Основи специфічної та неспецифічної реактивності
Біологічна хімія	Біологічна роль білків, жирів, вуглеводів, вітамінів, їх обмін в організмі.
Догляд за хворими	Організація харчування дітей першого року життя. Техніка годування дитини з пляшечки та з ложечки
Пропедевтика внутрішніх хвороб	Послідовність збору анамнезу
Пропедевтика дитячих хвороб	Збір анамнезу в дитячому віці Анатомо-фізіологічні особливості травної системи у дітей

4. Матеріали для аудиторної самостійної роботи cneltynf

(зміст теми)

Тема 3. Штучне вигодовування немовлят

Штучне вигодовування – це такий тип вигодовування дитини першого року життя, коли вона зовсім не отримує материнського молока або воно складає 1/5 і менше добового об’єму їжі

Показами до штучного вигодовування є агалактія у матері, відсутність матері та наявність протипоказів до грудного годування;

Протипокази до грудного годування:

1. З боку дитини:

· Спадкові хвороби обміну речовин (галактоземія);

2. З боку матері:

· Інфікування ВІЛ інфекцією;

· Інфікування Т-клітинним лімфотропним вірусом І та ІІ типу;

· Наявність герпетичних висипань на шкірі грудей;

· Активна форма туберкульозу;

· Вживання наркотиків та наркотична залежність;

· Лікування антиретровірусних препаратів;

· Лікування хіміотерапевтичними препаратами;

· Променева та радіоізотопна терапія.

Надлишок білка, який виникає при годуванні дитини штучними сумішами спричиняє ряд небажаних наслідків: збільшується навантаження на органи травлення, печінку та нирки; посилюється ріст в кишківнику бактерій протеолітиків, що веде до збільшення кількості продуктів неповного розщеплення білків (індол, скатол), які знижують перистальтику, приводять до виникнення кишкової коліки, метеоризму, закрепу; порушується травлення та всмоктування; підвищується ризик розвитку метаболічного ацидозу; стимулється секреція інсуліну і підвищується ризик розвитку метаболічного синдрому (цукрового діабету, ожиріння, артеріальної гіпертензії) в дорослому віці. Саме тому важливо, щоб дитина отримувала суміш максимально наближену за складом до материнського молока.

Штучні суміші, які застосовуються для вигодовування немовлят діляться на адаптовані та неадаптовані, солодкі та кисломолочні.

Адаптовані молочні суміші характеризуються наступним:

• По складу білків, жирів, вуглеводів, вітамінів і мінеральних речовин наближені до грудного молока;

• Загальна кількість білка зменшена, вміст альбумінів збільшений;

• Проведена корекція жирового складу за рахунок рослинної олії;

• Збагачені вуглеводами з біфідогенними властивостями;

• Збагачені вітамінами, мають покращений мінеральний склад;

В свою чергу адаптовані молочні суміші, залежно від ступеня адаптації та віку дитини поділяються на:

• “Базисні” (для вигодовування дітей від 0 до 6ти міс) – характеризуються високим ступенем адаптації білка (1,2-1,4 г/100мл, співвідношення сироваткові білки/казеїн 60/40), збагачені таурином, рослинними жирами з високим вмістом ПНЖК, природними емульгаторами, залізом, цинком, міддю, селеном, вітамінами, мають низьку осмолярність за рахунок низького вмісту білка та фосфору, мають оптимальне співвідношення Са/Р – 2/1; (приклади: “Малютка”, “Детолакт 1”, “Нутрілак” 0-6, “NAN 1”, “HiPP 1”, “Nutrilon 1”, “Фрісолак 1”, “Humana 1”.

• “Наступні” (для вигодовування дітей від 6ти міс до 12 міс) – характеризуються меншим ступенем адаптації білкового компонента (вміст білка вищий, ніж у грудному молоці 1,5-1,8 г/100мл, переважання сироваткових білків не обов’язкове), мають більший вміст вітамінів, заліза, кальцію, цинку, що забезпечує оптимальний розвиток дитини в другому півріччі життя; (приклади: “Детолакт 2”, “Нутрілак” 6-12, “NAN 2”, “HiPP 2”, “Nutrilon 2”, “Фрісолак 2”, “Humana 2”.

• Для вигодовування дітей від 0 до 12 міс – характеризуються проміжним складом (мають достатній ступінь адаптації білкового, жирового та вуглеводного компонентів для дітей перших місяців життя, необхідну кількість інгредієнтів для розвитку дитини протягом всього першого року (наприклад “Нутрілак 0-12”)

• “Нестандартні” (для дітей недоношених і з малою масою тіла) – характеризуються вищим вмістом білка, який, однак, є максимально наближеним за якісними характеристиками до білка грудного молока (приклади: “Нутрілак ПРЕ”,“Nutrilon PRE”, “NAN PRE”, “HiPP PRE”.

Окрему групу складають кисломолочні суміші. Вони містять білок у звурдженому стані, збагачені біфідо- та лактобактеріями і застосовуються в першу чергу для годування дітей з функціональними розладами травлення (метеоризм, закреп, коліка та ін.).

Крім того, існують суміші лікувальні, для дітей з певними захворюваннями (гіпоалергенні суміші, безлактозні суміші, антирефлюксні суміші та ін.).

Неадаптовані молочні суміші це звичайне коров’яче молоко (або кефір) у його розведеннях. Лише в крайньому разі (категорична відмова матері годувати дитину адаптованою сумішшю, соціально-економічні причини) можна призначити дитині неадаптовану суміш, розуміючи всі негативні наслідки такого вигодовування! Молоко розводиться водою, або, краще, круп’яним відваром. До готової суміші додають 5% цукру, оскільки коров'яче молоко бідне на вуглеводи. Залежно від ступеня розведення молока розрізняють:

· Суміш А (№ 1) – 1 частина молока + 2 частини відвару (для вигодовування здорових дітей ця суміш не застосовується, оскільки вміст білка в ній недостатній);

· Суміш Б (№ 2) – 1 частина мололока + 1 частина відвару (для вигодовування дітей перших 2-х тижнів життя;

· Суміш В (№ 3) – 2 частини молока + 1 частина відвару (для вигодовування дітей від 2-х тижнів до 3-х місяців.

Після 3-х місячного віку дитина одержує нерозведене коров’яче молоко.

Режим годування дитини: вільний режим годування при штучному вигодовуванні застосовують рідше, ніж при природному. Дитина їсть переважно по годинах, при цьому кількість годувань може бути на одне меншою, оскільки штучна суміш в шлунку затримується довше. Однак, не слід дитину змушувати їсти, якщо вона цього не хоче, навіть якщо наступив час годування.

Потреба дитини в основних харчових інгредієнтах. При вигодовуванні дитини високо адаптованими “базисними” сумішами потреба в білку залишається такою самою, як і при природньому вигодовуванні (2,0 – 2,5 г/кг/добу), в другому півріччі потреба в білках зростає до 3,0 – 3,5 г/кг/добу. Потреба в жирах та вуглеводах не змінюється порівняно з потребою при природньому вигодовуванні і становить відповідно 6,0 – 6,5 г/кг/добу в першому півріччі життя, 5,5 – 6,0 г/кг/добу в другому півріччі життя в жирах, 12 – 14 г/кг/добу протягом всього року в вуглеводах. При вигодовуванні неадаптованими сумішами потреба в білках зростає до 4 г/кг.

Для розрахунку необхідного об’єму їжі користуються будь яким відповідним до віку дитини способом (див. розділ “Природне вигодовування”).

Тема 4. Штучне вигодовування немовлят після введення прикорму.

Продукти харчування, які вводяться в доповнення до грудного молока (молочної суміші в разі штучного вогодовування) дитині першого року життя називаються прикормом. При штучному вигодовуванні дитини адаптованими сумішами терміни введення страв прикорму залишаються такі самі, як і при природному вигодовуванні (див. розділ “Природне вигодовування”). За умови нормального розвитку дитини перший прикорм вводиться в 6 місяців (при наявності ознак дефіцитного стану швидше, але не раніше 4-х місяців).

Приклад розв’язання ситуаційних задач

Умова. Дитина народилася з масою тіла 3200 г. Вигодовується штучно сумішшю “NAN 1”. На даний час дитині 1,5 місяців. Порахувати потребу в білках, жирах, вуглеводах та енергії. Скласти одноденне меню. Провести розрахунок харчових інгредієнтів та при потребі корекцію.

1. Належна маса тіла дитини: 3200+600+400=4200 г.

2. Потреба в основних харчових інгредієнтах та енергії:

а) білки: 2,0 г/кг х 4,2 кг = 8,4 г; 2,5 г/кг х 4,2 кг = 10,5 г;

б) жири: 6,0 г/кг х 4,2 кг = 25,2 г; 6,5 г/кг х 4,2 кг = 27,3 г;

в) вуглеводи: 12 г/кг х 4,2 кг = 50,4 г; 14 г/кг х 4,2 кг = 58,8 г;

г) калорії: 120 ккал/кг х 4,2 кг = 504,0 ккал; 125 ккал/кг х 4,2 кг = 525,0 ккал.

3. Розрахунок добового об’єму їжі:

Об’ємний метод – 1/5 х 4200 г = 840 мл.

Калорійний метод – (1000 мл х 525 ккал х 4,2 кг): 700 ккал = 750 мл.

4. Розрахунок разового об’єму їжі:

750 мл / 6 = 125 мл.

5. Меню дитини:

6.00 – “NAN 1” 125 мл

9.30 – “NAN 1” 125 мл

13.00 – “NAN 1” 125 мл

16.30 – “NAN 1” 125 мл

20.00 – “NAN 1” 125 мл

23.30 – “NAN 1” 125 мл

6. Таблиця розрахунку вигодовування:

№ п/п	Продукт	Добова кіль-кість, мл	Білки, г	Жири, г	Вугле-води, г	Калорії ккал
	“NAN 1”			25,5
Загальна кількість харчових інгредієнтів			25,5
Загальна потреба дитини		8,4-10,5	25,2-27,3	50,4-58,8	504-525
Дефіцит, надмір		-	-	-	- 9 ккал, - 1,8 %

7. Аналіз. Таким чином, при розрахунку виявлено дефіцит калорій, який не перевищує 10% і не потребує корекції.

5. Матеріали методичного забезпечення.

5.1. Питання для самоконтролю.

1. Визначення штучного вигодовування, його недоліки.

2. Покази до штучного вигодовування.

3. Класифікація штучних сумішей для вигодовування немовлят.

4. Адаптовані суміші, принципи адаптації штучних сумішей.

5. Неадаптовані суміші.

6. Кисломолочні та лікувальні суміші.

7. Техніка годування дитини з пляшечки.

8. Потреба в харчових інгредієнтах при штучному вигодовуванні.

9. Правила введення прикорму при штучному вигодовуванні.

5.2. Тестові завдання.

1. Штучним називається вигодовування, якщо грудне молоко складає менше:

А. 1/7 добового об’єму їжі

B. 1/6 добового об’єму їжі

С. 1/5 добового об’єму їжі

D. 1/4 добового об’єму їжі

E. 1/3 добового об’єму їжі

2. Що з перерахованого є показом до штучного годування дитини?

A. Гостра респіраторна інфекція матері

B. Прояви алергії на шкірі дитини

C. Агалактія в матері

D. Наявність в дитини кишкової коліки

E. Всі відповіді правильні

3. Що з перерахованого є показом до штучного годування дитини?

A. Кишкова інфекція дитини

B. Гостре респіраторне захворювання дитини

C. Гостре респіраторне захворювання матері

D. Інфікування матері ВІЛ інфекцією

E. Всі відповіді правильні

4. Неадаптованими сумішами для штучного вигодовування дитини називають суміші, отримані з коров’ячого молока шляхом його:

A. Пастеризації

B. Підігрівання

C. Заморожування

D. Розведення

E. Знежирення

5. Який режим годування є найраціональнішим для дитини 2-х місячного віку, яка з народження вигодовується штучно?

A. 7-ми разове годування

B. 6-ти разове годування

C. 5-ти разове годування

D. 4-х разове годування

E. Вільний режим

6. Вміст білка в адаптованих молочних сумішах для вигодовування дітей першого півріччя життя не повинен перевищувати:

A. 1 г/100мл

B. 1,2 г/100мл

C. 1,4 г/100мл

D. 1,6 г/100мл

E. 1,8 г/100мл

7. Співвідношення між сироватковими білками та казеїном в адаптованих сумішах для вигодовування дітей першого півріччя життя повинно становити:

A. 20/80

B. 40/60

C. 50/50

D. 60/40

E. 80/20

8. При приготуванні неадаптованої молочної суміші коров’яче молоко розводять:

A. Водою

B. Цукровим сиропом

C. Круп’яним відваром

D. Фруктовим відваром

E. Овочевим відваром

9. Яким повинно бути співвідношення між молоком і слизовим відваром в неадаптованій суміші для вигодовування дитини перших двох тижнів життя?

A. 1:1

B. 1:2

C. 1:3

D. 2:1

E. 3:1

10. Яким повинно бути співвідношення між молоком і слизовим відваром в неадаптованій суміші для вигодовування дитини у віці 2 місяці?

A. 1:1

B. 1:2

C. 1:3

D. 2:1

E. 3:1

11. Яку з перерахованих адаптованих сумішей можна обрати для годування дитини 3-х місячного віку?

A. “Nutrilon 2”

B. “NAN 1”

C. “NAN 2”

D. “HіPP 2”

E. “HіPP PRE”

12. Яку з перерахованих адаптованих сумішей можна обрати для годування дитини 7-ми місячного віку?

A. “NAN 1”

B. “HіPP 1”

C. “Nutrilon 1”

D. “HіPP 2”

E. “NAN PRE”

13 Вигодовувати дитину кисломолочною адаптованою сумішшю рекомендовано у випадку:

A. Функціональних розладів травлення

B. Надмірної маси тіла

C. Недостатньої маси тіла

D. Алергічних проявів

E. Респіраторних захворювань

14. Якою є потреба в жирах при штучному вигодовуванні у дитини в першому півріччі життя?

A. 4,0-4,5 г/кг

B. 5,0-5,5 г/кг

C. 6,0-6,5 г/кг

D. 7,0-7,5 г/кг

E. 8,0-8,5 г/кг

15. Якою є потреба в вуглеводах у дитини при штучному вигодовуванні на першому році життя?

A. 9,0-11,0 г/кг

B. 12-14 г/кг

C. 15-16 г/кг

D. 17-19 г/кг

E. 20-21 г/кг

16. Якою є потреба в білках у дитини 4-х місяців, яка вигодовується штучно “базисною” адаптованою сумішшю?

A. 1,5-2,0 г/кг

B. 2,0-2,5 г/кг

C. 2,5-3,0 г/кг

D. 3,0-3,5 г/кг

E. 3,5-4,0 г/кг

17. У якому віці вводиться перший прикорм при штучному вигодовуванні дитини адаптованою сумішшю?

A. 3 міс

B. 4 міс

C. 5 міс

D. 6 міс

E. 7 міс

18. У якому віці вводиться перший прикорм при штучному вигодовуванні дитини неадаптованою сумішшю?

A. 2-3 міс

B. 4-5 міс

C. 6-7 міс

D. 8-9 міс

E. 10-11 міс

19. В якості першого прикорму при штучному вигодовуванні адаптованою сумішшю дитині 6-ти місячного віку з надмірною масою тіла доцільно дати:

A. Фруктовий сік

B. Фруктове пюре

C. Овочеве пюре

D. Молочну кашу

E. Сир з кефіром

20. В якості першого прикорму при штучному вигодовуванні адаптованою сумішшю дитині 6-ти місячного віку з нормальною масою тіла доцільно дати:

A. Фруктовий сік

B. Фруктове пюре

C. Овочеве пюре

D. Молочну кашу

E. Сир з кефіром

Відповіді на тестові завдання

C

C

D

D

B

C

D

C

A

D

B

D

A

C

B

B

D

B

B

D

5.3. Ситуаційні задачі.

Задача 1

До педіатра звернулася мама з дитиною 2-х місячного віку зі скаргами на підвищення температури тіла та сухий кашель. При зборі анамнезу встановлено, що дитина народилася з масою 3200 г, з віку 1-го місяця вигодовується штучно розведеним коров’ячим молоком.

· Які негативні наслідки для здоров’я дитини може мати таке вигодовування?

· Яку суміш можна порекомендувати мамі для вигодовування дитини?

· Складіть одноденне меню для дитини.

Задача 2

До педіатра на профілактичний огляд звернулася мама з дитиною 7-ми місячного віку, яка народилася з масою 3500 г. При зборі анамнезу виявлено, що дитина годується штучно сумішшю “Nutrilon 2”.

· Чи підходить дана суміш дитині?

· Порахуйте потребу в основних харчових інгредієнтах для даної дитини, складіть одноденне меню, проведіть розрахунок вигодовування.

Задача 3

Дитині 3-х місяців, яка народилася з масою 3400 г, у зв’язку з захворюванням матері виникла потреба призначити штучне годування.

· Яку суміш можна запропонувати мамі в цьому випадку?

· Якою є потреба в основних харчових інгредієнтах та енергії в цьому віці?

· Складіть одноденне меню, проведіть розрахунок вигодовування.

Задача 4

У зв’язку з агалактією у матері, дитині 4-х денного віку потрібно призначити штучне вигодовування (маса дитини при народженні 3300 г).

· Яку суміш можна обрати в даному випадку?

· Яким повинен бути добовий об’єм їжі в цьому випадку?

· Порахуйте потребу в основних харчових інгредієнтах для даної дитини, складіть одноденне меню, проведіть розрахунок вигодовування.

ЗМІСТОВИЙ МОДУЛЬ 16

ЗМІШАНЕ ВИГОДОВУВАННЯ НЕМОВЛЯТ

1. Актуальність теми

Однією з найчастіших проблем вигодовування дітей першого року життя, з якою стикається лікар-педіатр, є гіпогалактія в матері. При цьому особливо важливо забезпечити дитині адекватне харчування з перших місяців життя. Раннє виявлення ознак голодування у дитини, правильний розрахунок необхідного об’єму їжі та його дефіциту, грамотне догодовування дитини – основні умови успішного змішаного вигодовування та нормального розвитку дитини.

2. Конкретні цілі.

· Пояснювати визначення змішаного вигодовування немовлят.

· Збирати анамнез вигодовування дитини грудного віку та оцінити його, попередити прогресування гіпогалактії у матері.

· Розраховувати добовий об'єм їжі та необхідну кількість їжі на одне годування дитині, що знаходиться на змішаному вигодовуванні залежно від віку.

· Складати одноденне меню для дитини грудного віку, що знаходиться на змішаному вигодовуванні.

· Організовувати правильне змішане вигодовування, інтерпретувати його ефективність.

· Коректувати харчування дитині, що знаходиться на змішаному вигодовуванні.

3. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми

(міждисциплінарна інтеграція)

Назви попередніх дисциплін	Отримані навики
Нормальна фізіологія	Фізіологія травлення Основи специфічної та неспецифічної реактивності Фізіологія лактації
Біологічна хімія	Біологічна роль білків, жирів, вуглеводів, вітамінів, їх обмін в організмі.
Догляд за хворими	Організація харчування дітей першого року життя. Техніка годування дитини грудьми, з пляшечки та з ложечки
Пропедевтика внутрішніх хвороб	Послідовність збору анамнезу
Пропедевтика дитячих хвороб	Збір анамнезу в дитячому віці Анатомо-фізіологічні особливості травної системи у дітей

4. Матеріали для аудиторної самостійної роботи студента

(зміст теми)

Тема 5. Змішане вигодовування немовлят

Змішане вигодовування – це такий вид вигодовування при якому на першому році життя дитина отримує і материнське молоко і штучну суміш.

Штучна суміш, яку отримує дитина, як доповнення до материнського молока, називається докормом.

Основним показом до змішаного вигодовування є гіпогалактія у матері, яку слід запідозрити при наявності у дитини наступних ознак:

• Недостатня динаміка маси тіла (менше 500 г за перший місяць життя);

• Дитина неспокійна, не витримує паузи між годуваннями;

• Сухість шкіри та слизових оболонок, знижена еластичність шкіри;

• Знижений діурез (сечовиділення менше 6-ти разів надень), сеча жовта, концентрована з різким запахом);

При наявності у дитини ознак голодування проводять контрольне зважування – зважують дитину безпосередньо перед і після годування і по різниці маси судять про отриманий об’єм молока (зважувати дитину бажано перед і після кожного годування протягом доби, але не менше трьох разів на добу).

Для визначення належного об’єму їжі користуються будь яким відповідним до віку дитини способом (див. розділ “Природне вигодовування”). Якщо об’єм материнського молока недостатній, дитині дають докорм. В якості докорму обирають одну із адаптованих молочних сумішей (див. розділ “Штучне вигодовування”).

Розрізняють два способи дачі докорму:

• Догодовування – дитина отримує штучну суміш на кожне годування, після годування грудьми;

• Почерговий – годування повністю грудне чергується з годуванням штучною сумішшю;

(метод догодовування вважається більш фізіологічним, оскільки часте прикладання дитини до грудей стимулює лактацію в матері; почерговий метод дачі докорму доцільно застосовувати лише після 3-х місячного віку).

Можливі співвідношення між об’ємом грудного молока і сумішшю – 2:1, 1:1, 1:2. Якщо материнське молоко складає більше половини загального об’єму, змішане вигодовування наближається до природного. Якщо переважає штучна суміш – до штучного.

Режим годування дитини: як і при природному годуванні, найоптимальнішим для дитини є вільний режим; у разі годування дитини по годинах, кількість годувань можна зменшити на одне, порівняно з природним, якщо змішане вигодовування наближене до штучного.

Потреба дитини в основних харчових інгредієнтах. При догодовуванні дитини високо адаптованими “базисними” сумішами потреба в білку залишається такою самою, як і при природньому вигодовуванні (2,0 – 2,5 г/кг/добу), якщо в другому півріччі змішане вигодовування наближене до штучного, потреба в білках зростає до 3,0 – 3,5 г/кг/добу. Потреба в жирах та вуглеводах не змінюється порівняно з потребою при природному вигодовуванні і становить відповідно 6,0 – 6,5 г/кг/добу в першому півріччі життя, 5,5 – 6,0 г/кг/добу в другому півріччі життя в жирах, 12 – 14 г/кг/добу протягом всього року в вуглеводах.

Якщо при змішаному вигодовуванні дитина в якості докорму отримує адаптовану суміш, терміни введення страв прикорму залишаються такі самі, як і при природному вигодовуванні (див. розділ “Природне вигодовування”) – за умови нормального розвитку дитини перший прикорм вводиться в 6 місяців (при наявності ознак дефіцитного стану швидше, але не раніше 4-х місяців).

Приклад розв’язання ситуаційних задач

Умова. Дитина народилася з масою тіла 3300 г. На даний час дитині 3,5 місяці, вигодовується змішано, на кожне годування отримує 100 мл материнського молока. Порахувати потребу в білках, жирах, вуглеводах та енергії. Скласти одноденне меню. Провести розрахунок харчових інгредієнтів та при потребі корекцію.

3. Належна маса тіла дитини: 3200+600+800+800+ 750:2=5875 г.

4. Потреба в основних харчових інгредієнтах та енергії:

а) білки: 2,0 г/кг х 5,9 кг = 11,75 г; 2,5 г/кг х 5,9 кг = 14,7 г;

б) жири: 6,0 г/кг х 5,9 кг = 32,25 г; 6,5 г/кг х 5,9 кг = 38,19 г;

в) вуглеводи: 12 г/кг х 5,9 кг = 70,5 г; 14 г/кг х 5,9 кг = 82,25 г;

г) калорії: 120 ккал/кг х 5,9 кг = 708,0 ккал; 115 ккал/кг х 5,9 кг = 678,5 ккал.

3. Розрахунок добового об’єму їжі:

Об’ємний метод – 1/6 х 5875 г = 980 мл.

Калорійний метод – (1000 мл х 708 ккал х 5,875 кг): 700 ккал = 1007 мл.

4. Розрахунок разового об’єму їжі:

1000 мл / 6 = 165 мл.

5. Меню дитини:

6.00 – Грудне молоко 100 мл

“NAN 1” 65 мл

9.30 – Грудне молоко 100 мл

“NAN 1” 65 мл

13.00 – Грудне молоко 100 мл

“NAN 1” 65 мл

16.30 – Грудне молоко 100 мл

“NAN 1” 65 мл

20.00 – Грудне молоко 100 мл

“NAN 1” 65 мл

23.30 – Грудне молоко 100 мл

“NAN 1” 65 мл

6. Таблиця розрахунку вигодовування:

№ п/п	Продукт	Добова кіль-кість, мл	Білки, г	Жири, г	Вугле-води, г	Калорії ккал
	Грудне молоко		7,2	23,4
	“NAN 1”		4,7	13,26	28,2	257,4
Загальна кількість харчових інгредієнтів		11,9	36,66	73,2	677,4
Загальна потреба дитини		11,75-14,7	32,25-38,19	70,5-82,25	678,5-708
Дефіцит, надмір		-	-	-	-1,1 ккал,

7. Аналіз. Таким чином, при розрахунку виявлено дефіцит калорій, який не перевищує 10% і не потребує корекції.

5. Матеріали методичного забезпечення.

Питання для самоконтролю.

1. Визначення змішаного вигодовування.

1. Покази до змішаного вигодовування.
2. Ознаки голодування дитини, техніка контрольного зважування.
3. Поняття про докорм, класифікація штучних сумішей.
4. Розрахунок необхідного об’єму докорму.
5. Способи та техніка дачі докорму
6. Потреба в харчових інгредієнтах при змішаному вигодовуванні.
7. Правила введення прикорму при змішаному вигодовуванні.

5.2. Тестові завдання.

1. Змішаним називається вигодовування, при якому дитина крім материнського молока отримує:

А. Фруктовий сік

B. Молочну кашу

С. Штучну суміш

D. Овочеве пюре

E. Всі відповіді правильні

2. Що з перерахованого є показом до змішаного вигодовування дитини?

A. Гостра респіраторна інфекція матері

B. Прояви алергії на шкірі дитини

C. Агалактія в матері

D. Наявність в дитини кишкової коліки

E. Гіпогалактія в матері

3. Введення дитині штучної суміші додатково до материнського молока називається:

A. Корекцією

B. Докормом

C. Прикормом

D. Збагаченням

E. Відновленням

4. В якості докорму дитині перших місяців життя доцільно обрати:

A. Цільне коров’яче молоко

B. Розведене коров’яче молоко

C. Адаптовану суміш

D. Кефір

E. Овочевий відвар

5. Який режим годування є найраціональнішим для дитини 2-х місячного віку, яка вигодовується змішаним способом?

A. 7-ми разове годування

B. 6-ти разове годування

C. 5-ти разове годування

D. 4-х разове годування

E. Вільний режим

6. Коли протягом доби дитині 1,5 місячного віку найдоцільніше дати докорм?

A. До першого і останнього годування грудьми

B. До кожного годування грудьми

C. Лише в першій половині дня

D. До кожного другого годування грудьми

E. Не має значення

7. Яку з перерахованих адаптованих сумішей можна обрати в якості докорму для дитини 1 місячного віку?

A. “Nutrilon 2”

B. “NAN 1”

C. “NAN 2”

D. “HіPP 2”

E. “HіPP Пре”

8. Яку з перерахованих адаптованих сумішей можна обрати в якості докорму для дитини 4-х місячного віку?

A. “NAN 2”

B. “HіPP 1”

C. “HiPP PRE”

D. “HіPP 2”

E. “NAN PRE”

9. Якою є потреба в жирах при змішаному вигодовуванні у дитини в першому півріччі життя?

A. 4,0-4,5 г/кг

B. 5,0-5,5 г/кг

C. 6,0-6,5 г/кг

D. 7,0-7,5 г/кг

E. 8,0-8,5 г/кг

10. Якою є потреба в вуглеводах у дитини при змішаному вигодовуванні на першому році життя?

A. 9,0-11,0 г/кг

B. 12-14 г/кг

C. 15-16 г/кг

D. 17-19 г/кг

E. 20-21 г/кг

11. Якою є потреба в білках у дитини 2-х місяців, яка вигодовується змішано і в якості докорму отримує “базисну” адаптовану суміш?

A. 1,5-2,0 г/кг

B. 2,0-2,5 г/кг

C. 2,5-3,0 г/кг

D. 3,0-3,5 г/кг

E. 3,5-4,0 г/кг

12. У якому віці вводиться перший прикорм при змішаному вигодовуванні дитини, якщо в якості докорму вона отримує адаптовану суміш?

A. 3 міс

B. 4 міс

C. 5 міс

D. 6 міс

E. 7 міс

Відповіді на тестові завдання

	C		E		C
	E		B		B
	B		B		B
	C		B		D

5.3. Ситуаційні задачі.

Задача 1

До педіатра звернулася мама з дитиною 2-х місячного віку зі скаргами на неспокій дитини, недостатнє набирання маси тіла. Відомо, що дитина народилася з масою 3300 г При проведенні контрольного зважування встановлено, що дитина за добу з’їдає 500 мл материнського молока.

· Який об’єм їжі повинна отримувати дитина?

· Яку суміш можна порекомендувати мамі для догодовування дитини?

· Якою є потреба в білках, жирах, вуглеводах в цьому віці?

· Складіть одноденне меню, проведіть розрахунок вигодовування.

Задача 2

До педіатра на профілактичний огляд звернулася мама з дитиною 1 місячного віку, яка народилася з масою 3400 г. На момент огляду дитина важить 3900 г, неспокійна, шкіра та слизові оболонки сухі. При контрольному зважуванні встановлено, що дитина протягом доби отримує 400 мл материнського молока.

· Чи достатню кількість молока отримує дитина?

· Порахуйте потребу в основних харчових інгредієнтах для даної дитини, складіть одноденне меню, проведіть розрахунок вигодовування.

Задача 3

До педіатра звернулася мама з дитиною 3-х місяців зі скаргами на підвищення температури тіла, сухий кашель, нежить. Відомо, що дитина народилася з масою 3200 г, у зв’язку з недостатньою кількістю молока у матері, отримує крім материнського молока, 500 мл розведеного коров’ячого молока на добу.

· Чи правильно мама догодовує дитину?

· Яку суміш можна порекомендувати в даному випадку в якості докорму?

· Порахуйте потребу в основних харчових інгредієнтах, складіть одноденне меню, проведіть розрахунок вигодовування.

ЗМІСТОВИЙ МОДУЛЬ 17

ВИГОДОВУВАННЯ ДІТЕЙ СТАРШИХ ОДНОГО РОКУ

1. Актуальність теми.

Важливо щоб у діток старше року сформувати принципи здорового харчування, які в майбутньому будуть сприяти її здоровому розвитку та збереженню здоров'я, формуванню гармонійної особистості, підвищенню захисних властивостей організму.

2. Конкретні цілі.

· Збирати анамнез харчування дитини старше одного року.

· Оцінювати відповідність харчування необхідним потребам для повноцінного фізичного та психомоторного розвитку дитини.

· Складати одноденне меню для здорової дитини старше одного року з врахуванням потреб в харчових інгредієнтах.

· Коректувати харчування дитини старше одного року.

3. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми

(міждисциплінарна інтеграція)

Назви попередніх дисциплін	Отримані навички
Нормальна анатомія	Анатомічні властивості травної системи у дітей
Нормальна фізіологія	Функціональні особливості травної системи та обміну речовин у дітей різного віку
Біохімія	Обмін білків, жирів, вуглеводів мікроелементів та вітамінів, їх роль у розвитку дитини.
Пропедевтика терапії	Навички збирання анамнезу

4. Матеріали для аудиторної самостійної роботи студента

(зміст теми)

Тема 6. Організація та принципи раціонального харчування здорових дітей старших одного року.

Після одного року життя здійснюється поступовий перехід від вигодовування дитини до харчування – так називається годування дітей після одного року.

Діти вже можуть вживати їжу, яку їдять дорослі. Рекомендоване число годувань для дітей з року до трьох складає п'ять раз: три основних та два додаткових прийоми.

Основні принципи здорового харчування дитини віком 1-3 роки:

I. Продовжувати грудне вигодовування і на другому році життя.

II. Раціон повинен бути різноманітний, щоденно повинен містити свіжі овочі і фрукти.

III. Рекомендовані не жирні сорти м'яса, риби, печінка, яйця.

IV. Страви повинні бути м'якими, кашкоподібні, гомогенної консистенції у вигляді пюре, суфле, тефтельок, парових котлет, а фрукти та овочі дрібно порізані. З появою корінних зубів у дітей, їжа може бути за консистенцією такою, як у дорослих.

V. Об'єктом молочних продуктів має становити близько 600мл на добу. До 2-х річного віку – звичайної жирності(3,2%-3,5%) пізніше зі зниженим вмістом жиру. Використовувати в раціоні кисломолочні продукти.

VI. Для профілактики йододефіцитних станів слід використовувати йодовану сіль.

VII. Їжа повинна піддаватися ретельній термічній обробці і даватися дитині не пізніше, ніж через 30 хвилин після приготування.

Після 3-х років і до 14-ти років кратність годувань не повинна становити менше ніж 4 рази за добу. Після року нерівномірно розподіляється енергетична цінність їжі.

при 5 разовому годуванні:

Ø сніданок(перший) 20%

Ø сніданок(другий) 10-15%

Ø обід 30-35%

Ø підвечірок 10-15%

Ø вечеря 20%

при 4 разовому годуванні:

Ø сніданок 25%

Ø обід 35%

Ø підвечірок 10-15%

Ø вечеря 25%

Останній прийом їжі повинен бути за 1,2 – 2 години до сну.

Залежно від віку середньодобовий об'єм раціону має становити:

1 – 1,5 роки - 1000 – 1110 мл

1,5 – 3 роки - 1200 – 1500 мл

3 – 5 роки - 1400 – 1600 мл

5 – 7 роки - 1600 – 1800 мл

7 – 11 роки - 2000 – 2200 мл

11 – 14 роки - 2300 – 2500 мл

Кількість харчових інгредієнтів та кілокалорій на 1 кг маси тіла дитини в добовому раціоні

Вік	Білки, г.	Жири, г.	Вуглеводи, г.	Кілокалорії
1-3 4-6 7-11 12-15	3,5 – 4,0 3,0 – 3,5 2,5 – 3,0 2,0 – 2,5	3,5 – 4,0 3,0 – 3,5 2,5 – 3,0 2,0 – 2,5	14 – 15 14 – 15 12 – 13	70 – 80 60 - 70

Співвідношення між харчовими інгредієнтами приблизно 1:1:4

Для забезпечення пластичної функції організму і розвитку центральної нервової системи білки тваринного походження у дітей від 1року до 3-х повинні становити – 75%; з 4-х до 6 років – 65%; старше 7 років – не менше 50% від загальної потреби в білках. Жири рослинного походження мають складати 10% - 15% від загальної їх кількості і не піддаватись термічній обробці.

Приблизний добовий набір продуктів (г) для дітей в віці 1 – 17 років. (за даними інституту харчування РАМН)

	Вік
Продукти	1-1,5	1,5-3	3-4	5-6	7-10	11-13	14-17
дівч.	хлоп.
Молоко,мл
Сир домашній
Сметана, вершки
Сир твердий
М'ясо
Риба
Яйця 1(шт)=50г.
Хліб житній
Хліб пшеничний
Борошно пшеничне
Макаронні вироби
Крупи
Бобові	- -	- -
Цукор і кондитерські вироби
Жир(тваринний)
Жир(рослинний)
Картопля
Овочі
Фрукти	150-200	150-200	150-200	150-250	150-300	150-500	150-500	150-500
Ягоди						50-100	50-200	50-200
Сухофрукти	- -	- -
Чай	0,1	0,2	0,2	0,2	0,2	0,2	0,2	0,2
сіль	1,5	1,5-2	3-4	5-6	6-7	7-8	8-9	9-10
Хімічний склад білки	45-50	50-55	60-65	70-75	75-80	90-95	95-100	105-110
Жири	45-50	50-55	60-65	70-75	75-80	90-95	95-100	105-110
Вуглеводи	155-165	165-190	230-245	245-260	315-330	375-400	390-430	420-470
кілокалорії	1200-1390	1410-1515	1750-1875	1940-2070	2295-2425	2745-2915	2870-3105	3130-3400

5. Матеріали методичного забезпечення.

5.1 Питання для самоконтролю:

1. Основні принципи здорового харчування дітей, старших одного року.

2. Правила розподілу енергетичної цінності їжі у дітей старших одного року.

3. Об'єм середньодобового раціону у дітей старших одного року.

4. Потреба в основних харчових інгредієнтах.

5. Потреба в кілокалоріях у дітей раннього віку.

6. Основні продукти, необхідні для розвитку здорової дитини.

7. Особливості технологічного приготування їжі у дітей старших одного року.

5.2 Тестові завдання:

1. Годування дітей після 1 року називається:

А. Харчування.

В. Вигодовування.

С. Догодовування.

Д. Пригодовування.

Е. Дієта.

2. Оптимальна кратність годування дитини віком 1-3 років:

А. Два основних, одне додаткове.

В. Два основних, два додаткових.

С. Три основних, два додаткових.

Д. Два основних, три додаткових.

Е. Чотири основні годування.

3. Грудне вигодовування на другому році життя:

А. Доцільне, як основне джерело енергетичної цінності.

В. Доцільне, як додатковий фактор формування пасивного та активного імунітету.

С. Недоцільне, як чинник формування патологічного прикусу дитини.

Д. Недоцільне, як фактор розвитку мастопатії у годувальниці.

Е. Недоцільне, як фактор негативного впливу на емоції та психіку.

4. Жирність молока при харчуванні дитини до 2-х річного віку повинна бути:

А. 0%.

В. 1%.

С. 2%.

Д. 3,2%.

Е. 5%.

5. Об'єм їжі для дитини перших 1,5 року становить:

А. 1000-1200 мл.

В. 1200-1500 мл.

С. 1500-1600 мл.

Д. 1700-1800 мл.

Е. Об'єм їжі може бути довільним.

6. Співвідношення харчових інгредієнтів у дитини після 1 року становить:

А. 1:2:4

В. 1:2:6

С. 1:1:4

Д. 2:1:5

Е. 1:1:6

7. Потреба в білках на кілограм маси тіла у дитини 2-х років:

А. 2 - 2,5г.

В. 3 - 3,5г.

С. 3,5 - 4г.

Д. 4,5 - 5г.

Е. 25 - 6г.

8. Потреба в білках на 1 кг\маси тіла у дітей старшого шкільного віку складає:

А. 2 – 2,5г.

В. 2,5 – 3г.

С. 3 – 3,5г.

Д. 3,5 – 4г.

Е. 1 – 1,5г.

9. Потреба в жирах для дітей перед дошкільного віку на 1 кг/маси тіла складає:

А. 1,5 – 2г.

В. 2 – 2,5г.

С. 2,5 – 3г.

Д. 3 – 3,5г.

Е. 3,5 – 4г.

10. Потреба в жирах для дітей молодшого шкільного віку на 1 кг/маси тіла складає:

А. 1,5 – 2г.

В. 2 – 2,5г.

С. 2,5 – 3г.

Д. 3 – 3,5г.

Е. 3,5 – 4г.

11. Потреба в вуглеводах для дітей віку 1-3 роки на 1 кг/маси тіла складає

А. 8 – 10г.

В. 11 – 12г.

С. 12 – 13г.

Д. 13 – 14г.

Е. 14 – 15г.

12. Потреба у вуглеводах на 1 кг\маси тіла дитини в 12-15 років складає:

А. 8 – 10г.

В. 10 – 12г.

С. 12 – 14г.

Д. 14 – 15г.

Е. 15 – 16г.

13. Потреба в кілокалоріях на 1 кг/маси тіла у дітей переддошкільного віку складає:

А. 110ккал.

В. 100ккал.

С. 90ккал.

Д. 70 – 80ккал.

Е. 60 – 70ккал.

14. Потреба в кілокалоріях на 1 кг\маси тіла дитини молодшого шкільного віку складає:

А. 110ккал.

В. 100ккал.

С. 90ккал.

Д. 70 – 80ккал.

Е. 60 – 70ккал.

15. Об'єм молока та молочних продуктів для вигодовування дітей 1-3 річного віку має становити:

А. 200 – 300мл.

В. 300 – 400мл.

С. 400 – 500мл.

Д. 500 – 550мл.

Е. 600 – 650мл.

16. Для забезпечення пластичної функції організму білки тваринного походження у дітей 1-3-річного віку мають становити:

А. 10%.

В. 25%.

С. 50%.

Д. 75%.

Е. 90%.

17. Жири рослинного походження у дітей від року до трьох мають складати:

А. 10 – 15%.

В. 20 – 25%.

С. 30 – 35%.

Д. 50%.

Е. 75%.

18. Калорійність продуктів на перший сніданок в залежності від добової потреби, при 5-разовому годуванні у дітей 2-х років становить:

А. 5 – 10%.

В. 10 – 15%.

С. 15 – 20%.

Д. 20 – 25%.

Е. 25 – 30%.

19. Калорійність продуктів на обід, в залежності від добової норми при 4-разовому годуванні становить:

А. 20 – 25%.

В. 25 – 30%.

С. 30 – 35%.

Д. 35 – 40%.

Е. 40 – 50%.

20. При 4-разовому годуванні дитина, як правило, не отримує:

А. Перший сніданок.

В. Другий сніданок (ланч).

С. Обід.

Д. Підвечірок.

Е. Вечерю.

Відповіді на тестові завдання

	А		C		E		D
	C		C		A		A
	В		A		B		C
	D		E		D		A
	А		C		E		B

5.3 Ситуаційні задачі

Задача 1

Мама 3-х річного хлопчика оформила дитину в дитячий садок. Лікар-педіатр вияснив, що у дитини незадовільний апетит харчування без дотримання режиму, не любить м'ясні продукти, сон неспокійний, скрегоче зубами, свербіж в ділянці ануса. Народився з масою тіла 3.330 кг, довжиною тіла - 52 см. При об'єктивному обстеженні: маса – 12,5 кг., ріст – 92 см., блідий, нервовий, на верхівці серця систолічний шум, екскоріації в ділянці ануса. В загальному аналізі крові Ер 3,18х10¹²/л, Нв 88 г/л; КП 0,75, Лей 6,6х10⁹/л; е – 8%; п – 2%; с – 32%; л – 48%; м – 10%; ШОЕ – 6 мм/год.

· Який діагноз поставив педіатр?

· Які причини захворювання у хлопчика?

· Складіть раціон для дитини на добу.

Задача 2

При огляді 5-річної дівчинки лікар звернув увагу, що маса тіла перевищує належні показники на 60%. Дитина має добрий апетит, в раціоні переважають солодощі та вироби з борошна. Між основними прийомами їжі з'їдає печиво, тістечка, цукерки, солодкі напої.

· Які рекомендації необхідно дати мамі по харчуванню дитини?

· Скласти добовий раціон для дитини цього віку.

Задача 3

Мати 13-річного хлопчика нормостенічної тіло будови просить шкільного лікаря дати рекомендації по харчуванню дитини. Хлопчик харчується нерегулярно, часто відмовляється від сніданку та перших страв. Любить газовані напої, майонез, кетчупи.

· Які рекомендації необхідно дати мамі по харчуванню дитини?

· Ризик виникнення яких захворювань може бути у хлопчика?

· Скласти раціон для дитини на 1 добу.

РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА

1. ОСНОВНА ЛІТЕРАТУРА

1. Еренков В.А. Клиническое исследование ребенка. – К.: Здоров’я, 1984. – 336 с.

2. Майданник В.Г. Основи клінічної діагностики в педіатрії. – К., 1998. – 213 с.

3. Майданник В.Г., Бурлай В.Г., Корнієнко А.Б. Анатомо-фізіологічні особливості та методика дослідження функціональних систем у дітей. – К., 1994. – 81 с.

4. Мазурин А.В. Учебное пособие по питанию здорового ребенка. – М.: Медицина, 1980. – 180 с.

5. Мазурин А.В., Воронцов И.В. Пропедевтика детских болезней. – СПб.: Фолиант, 1999. – 928 с.

6. Мазурин А.В., Запруднов А.М., Григорьев К.И. Общий уход за детьми. – М.: Медицина, 1989. – 192 с.

7. Особливості та семіотика захворювань дитячого віку / за ред. І.С. Сміяна, В.Г. Майданника. – Тернопіль-Київ, 1999. – 146 с.

8. Практикум з пропедевтичної педіатрії з доглядом за дітьми / за ред В.Г. Майданника, К.Д. Дуки. – К.: Знання України, 2002. – 356 с.

9. Про затвердження Клінічного протоколу медичного догляду за здоровою дитиною віком до 3 років // Наказ МОЗ України № 149 від 20.03.2008. – Київ, 2008. – 124 с.

10. Про затвердження Протоколу медичного догляду за здоровою новонародженою дитиною // Наказ МОЗ України № 152 від 04.04.2005. – Київ, 2005. – 32 с.

11. Пропедевтика дитячих хвороб. Методика обстеження здорової та хворої дитини. Семіотика дитячих хвороб / Навчальний посібник для студентів ІІІ-IV рівнів акредитації вищих навчальних закладів за ред. проф. О. Гнатейка. – Львів: Ліга-Прес, 2004. – 320 с.

12. Тур А.Ф. Пропедевтика детских болезней. Л.: медицина, 1967. – 492 с.

13. Чеботарьова В.Д., Майданник В.Г. Пропедевтичеа педіатрія. – К., 1999. – 578 с.

2. ДОДАТКОВА ЛІТЕРАТУРА

14. Воронцов И.М., Мазурин А.В. Справочник по детской диететике. – Л.: Медицина, 1980. – 416 с.

15. Гематологические болезни у детей / под ред. М.Л. Павловой. – Минск: «Вышейшая школа», 1996. – 430 с.

16. Детские болезни / под ред. Л.А. Исаевой. – М.: Медицина, 1986. С. 369 – 412.

17. Жуковский М.А. Детская эндокринология. – М.: Медицина, 1995. 630 с.

18. Зернов Н.Г., Тарасов О.Ф. Семиотика детских болезней (руководство для врачей). – Л.: Медицина, 1984. – 360 с.

19. Игнатов С.И. Руководство по клиническому исследованию ребенка (элементами семиотики и диагностики). М.: Медицина, 1978. – 328 с.

20. Клінічне обстеження органів та систем у дітей / Майданник В.Г., Чеботарьова В.Д., Дадакіна М. А. та ін. – К., 1994. – 81 с.

21. Майданник В.Г., Дадакіна М.А. Діагностика порушень фізичного та психічного розвитку дітей. – К., 1995. – 124 с.

22. Морфофункціональні та біохімічні показники у дітей і дорослих / Маркевич В.Е., Майданник В.Г., Павлюк П.О. та ін. – Київ-Суми: МакДен, 2002. – 268 с.

23. Сміян І. С. Захворювання гепатобіліарної системи у дітей (лекція). – Тернопіль, 1995. – 51 с.

24. Сміян І. С., Лобода В.Ф. Особливості перебігу хронічного гастродуоденіту у дітей (лекція). – Тернопіль, 1996. – 27 с.

25. Студеникин М.Я., Ладодо К.С. Питание детей раннего возраста. – Л.: Медицина, 1991. – 176 с.

26. Терещенко О.В., Люлько О.О. Нариси дитячої урології. – Дніпропетровськ: «Пороги», 1995. – С. 4 - 260.

27. Усов И.Н, Здоровый ребенок. – Минск: Беларусь, 1984. – 207 с.

28. Чеботарьова В.Д., Мельник А.И. Основные принципы организации питания здорового ребенка раннего возраста. - К., 1986. – 37 с.

29. Dworkin P.H. Pediatrics/ - Baltimore: Williams, Wilkins, 1987. – 260 pp.

30. Gill D., O’Brien N. Pediatric clinical examination. – Edinburg, 1988. - 197 pp.

31. Willms J.L., Lewis J. Introduction to clinical medicine/ - Baltimore: Williams, Wilkins, 1991. – 260 pp.