Обстеження дитини 2 страница

5.2.2. Тестові завдання до теми № 5

1. До ознак остеоїдної гіперплазії належить все крім:

А). Збільшення лобних і тім'яних горбів;

В). Рахітична вервиця

С). Рахітичні «браслети»;

Д). Потовщення фаланг пальців «нитки перлів»;

Е). Борозна Гарісона

2. М'язева гіпотонія характерна для наступних захворювань, крім-

А). Недоношеність;

В). Рахіт;

С). Менінгіт;

Д). Гіпотрофія;

Е). Ревматизм.

3. Нормальні показники Са в крові.

А). 2,25-2,75;

В). 1,85-2,15;

С). 1,5-1,75;

Д). 2,75-3,15;

Е). 3,15-3,45.

4. Термін закриття великого тім'ячка.

А). 6-8 міс.;

В). 8-10 міс.;

С). 10-12 міс.;

Д). 12-18 міс.;

Е). 18-20 міс.

5 Зміна молочних зубів постійними починається:

А). з 4 років;

В). з 5 років;

С). з 6 років;

Д). з 7 років;

Е). з 8 років.

6. Вкажіть формулу для визначення кількості молочних зубів.

А). п-4;

В). п-6;

С). п-5;

Д). 2п-6;

Е). п+2.

7. Вкажіть середній розмір великого тім'ячка у новонародженого.

А). 0,5х0,5 см;

В). 1,5х1,0 см;

С). 2,5х2,0 см;

Д). 3,5х4,0 см;

Е). 4,5х4,0см.

8. Вкажіть термін формування грудного кіфозу.

А). 4-5 міс.;

В). 6-7 міс.;

С). 8-9 міс.;

Д). 9-10 міс.;

Е). 10-12 міс.

9. Гіпертонус згиначів на верхніх кінцівках утримується до:

А). 5-6 міс.;

В). 3-4 міс.;

С). 1-2 міс.;

Д). 2-3 міс.;

Е). 4-5 міс.

10. Дитині 1 міс. Що з переліченого є проявом патології?

А). Гіпертонус згиначів верхніх кінцівок;

В). Гіпертонус згиначів нижніх кінцівок;

С). Велике тім'ячко 2,5х2,5 см;

Д). Обмежене відведення стегон;

Е). Плоска стопа.

11. Вкажіть форулу для визначення кількості постійних зубів.

А). 2п-20;

В). 4п-20;

С). 20+п;

Д). 20+2п;

Е). п+10.

12. Гіпертонус згиначів на нижніх кінцівках утримуються до:

А). 1-2 міс.;

В). 2-3 міс.;

С). 3-4 міс.;

Д). 4-5 міс.;

Е). 5-6 міс.

13. Дитині 5 міс. Лікар діагностує рахіт. Що з нижче перечисленого не є патологією?

А). Збільшення лобних горбів;

В). Потовщення в ділянці зап'ясть;

С). М'язова гіпотонія;

Д). Розгорнутість країв грудної клітки;

Е). Плоска стопа.

14. У дитини 10-ти місяців остеомієліт лівого стегна. Які особливості кісткової системи сприяють розвитку цього захворювання?

А). Формування ядер окостеніння в епіфізах;

В). Багата васкуляризація в зоні росту;

С). Хрящевий характер епіфізів;

Д). Слабка мінералізація кісток;

Е). Все перераховане.

15. Лікар оглядає дитину 1-го місяця. Що з виявленого свідчить про патологію?

А). Велике тім'ячко 2,5 х 2,5 см;

В). Відсутність фізіологічних вигинів хребта;

С). Склепіння стопи не виражене;

Д). М'язова гіпотонія;

Е). Відкритий сагітальний шов.

16. Дитині 10 місяців. Що з перерахованого є патологією?

А). Велике тім'ячко 0,5-0,5 см;

В). 4 молочних зуба;

С). Шийний лордоз;

Д). Гарісонова борозна;

Е). Грудний кіфоз.

17. Дитині 2 роки. Вкажіть кількість молочних зубів у цьому віці.

А). 8;

В). 10;

С).12;

Д). 20;

Е). 26.

18. У дитини 8 молочних зубів. Назвіть приблизний вік дитини.

А). 6 міс.;

В). 8 міс.;

С). 10 міс.;

Д). 12 міс.;

Е). 6 міс.

19. Дитині 5 місяців. Що звиявленого при огляді не є патологією?

А). «Жаб'ячий живіт»;

В). Краніотабес;

С). Гарісонова борозна;

Д) Макроцефалія;

Е). Відсутній поперековий лордоз.

20. Дитині 7 місяців. Що є патологією у цьому віці?

А). Шийний лордоз;

В). Гіпертонус м'язів згиначів;

С). 2 молочних зуба;

Д). Плоска стопа;

Е). Жодне з перерахованого.

21. Дитині 6 місяців. Що не відповідає віковій нормі?

А). Мале тім'ячко 4,0х0,5 см;

В). Велике тім'ячко 4,0х4,0 см;

С). Відкритий сагітальний шов;

Д). М'язова гіпотонія;

Е). Все перераховане.

22. На підвищений тонус м'язів вказує:

А). Опістотонус;

В). Стиснення пальчиків в кулак;

С). «Рука акушера»;

Д). Запрокинута голова;

Е). Все перераховане.

23. Для спазмофілії не характерне:

А). Ларингоспазм;

В). Тетанія;

С). Екламсія;

Д). Симптоми Труссо, Люста, Хвостека;

Е). Гіперкальціємія.

24. Для вродженого вивиху стегна не характерне:

А). Вкорочення кінцівки;

В). Обмеження відведення стегон;

С). Випіт в порожнину суглобу;

Д). «Качина» хода;

Е). Асиметрія складок.

25. М’язова гіпертонія не характерна при:

А). Черепна пологова травма;

В). Дитячий церебральний параліч;

С). Менінгіт;

Д). Травма плечевого сплетіння;

Е). Правець.

26. Реакція Сульковича визначає ступінь:

А). Фосфатурії;

В). Кальциурії;

С). Кальціємії;

Д). Фосфатемії;

Е). Все перераховане.

27. На м'язову гіпотонію вказує:

А). Позитивний симптом «млявих» плечей;

В). «Жаб'ячий» живіт;

С). Розходження м'язів білої лінії живота;

Д). Кіфотично викривлена спина;

Е). Все перераховане.

28. М’язова гіпотонія не характерна для:

А). Рахіту;

В). Хореї;

С). Хвороби Дауна;

Д). Менінгіту;

Е). Гіпотиреозу.

29. Діжкоподібна форма грудної клітки спостерігається при:

А). Рахіті;

В). Туберкульозі легень;

С). Ексудативному перикардиті;

Д). Емфіземі легень;

Е). Ателектазі.

30. На рентгенограмі кісток зап'ястку дитини видно 2 ядра окостеніння. Вкажіть ймовірний вік обстежуваного:

А). 6 міс.;

В). 1 рік;

С). 1,5 роки;

Д). 2 роки;

Е). 3 роки.

Відповідь на тестові завдання до теми № 5:

№ пит.

В-дь

Е

С

А

Д

С

А

С

В

Д

Д

В

С

Е

В

Д

№ пит.

В-дь

Д

Д

Д

Е

В

Е

Е

Е

С

Д

В

Е

Д

Д

А

5.3. Ситуаційні задачі

Задача 1.

Дитині 3 міс. Мати звернулась до лікаря зі скаргами на пітливість голови у дитини, знижений апетит, блідість шкіри. При огляді: шкірні покриви бліді, підшкірно – жирова клітковина розвинута недостатньо на тулубі, животі, кінцівках. Голову не тримає. Облисіння потилиці, розм.’якшення тім’яних кісток, потиличної кістки. Живіт збільшений в об’ємі, розпластаний.

· Виділити і обґрунтувати основні клінічні синдроми.

· Скласти план обстеження.

Задача 2.

Дитині 9 міс. Поступила в клініку у важкому стані: підшкірної основи немає на тулубі, кінцівках, обличчі, шкіра бліда, суха, зморшкувата, обличчя старече. Дитина млява, не сидить, маса дитини на даний час 6400г, при народженні 3200г.

· Виділити і обґрунтувати основні клінічні синдроми.

· Скласти план обстеження.

Задача 3.

Дитині 12 днів. При огляді виявлено почервоніння шкіри і поодинокі ерозії поверхневого шару у пахвинних складках. Мати купає дитину через день, температурного режиму не дотримується.

· Виділити і обґрунтувати клінічні синдроми.

· Які лікувально – профілактичні заходи слід здійснити?

Задача 4.

Дитині 8 міс. Поступила в клініку з нападом судом тоніко – клонічного характеру. Дитина бліда, голова деформована (виступають лобні і тім’яні горби), велике тім’ячко 2х2 см, краї потовщені горбисті. Зубів немає. На ребрах пальпуються потовщення, на руках в ділянці зап’ястка – «рахітичні браслетки», в аналізі крові Са 1,8 ммоль/л.

· Виділити і обґрунтувати клінічні синдроми.

· Скласти план обстеженя.

ЗМІСТОВИЙ МОДУЛЬ 6

СИСТЕМА ДИХАННЯ У ДІТЕЙ

1. Актуальність теми

Хвороби органів дихання займають першочергове місце в структурі захворюваності дитячого віку. З симптомами ураження саме цієї системи органів найчастіше стикається лікар першого контакту. Найчастішою причиною захворювань органів дихання у дітей є гострі респіраторні вірусні інфекції. Недосконала функція імунної системи, несформовані механізми місцевого захисту слизових оболонок, недостатня бар’єрна здатність лімфоїдної тканини сприяють легкому інфікуванню та швидкому поширенню запального процесу. Не менш важливою є схильність дитячого організму до алергічних реакцій, що зумовлює високу частоту респіраторних алергозів в дитячому віці. Окрему групу захворювань складає спадкова патологія (муковісцидоз) та вроджені аномалії розвитку дихальних шляхів. Особливості анатомічної будови окремих відділів респіраторного тракту у дітей раннього віку можуть сприяти розвиткові цілого ряду ускладнень у вигляді обструктивних процесів у різних відділах дихальних шляхів та гострої дихальної недостатності, які потребують надання невідкладної допомоги. Важливо також, що дихальні шляхи у дітей перебувають у стані постійного інтенсивного росту та тканинної диференціації. Особливо виражені ці процеси протягом перших 8-ми років життя. Часті запальні захворювання можуть привести до порушення цих процесів і формування незворотних змін. Це свідчить про особливе значення правильного раннього виявлення клінічних проявів захворювань органів дихання в дитячому віці. Саме знання анатомо-фізіологічних особливостей дихальних шляхів у дітей різного віку, правильна інтерпретація виявлених при об’єктивному обстеженні змін, вміння виділити основні синдроми ураження респіраторного тракту та підтвердити їх результатами додаткових методів обстежень є обов’язковими для своєчасної постановки клінічного діагнозу та обрання відповідної лікувальної тактики.

2. Конкретні цілі.

§ Знати етапи ембріогенезу та основні аномалії розвитку дихальної системи у дітей.

§ Знати анатомо-фізіологічні особливості органів дихання у дітей та їх вплив на виникнення та перебіг патологічних процесів.

§ Збирати анамнез у дітей з хворобою органів дихання.

§ Проводити об’єктивне обстеження органів дихання дітей різного віку, демонструвати пальпацію, порівняльну і топографічну перкусію та аускультацію легень.

§ Інтерпретувати одержані при об’єктивному обстеженні дані (оцінити характер кашлю, задишки, голосового тремтіння, перкуторного звуку, аускультативну картину та ін., виявити патологічні зміни та знати при якій патології вони спостерігаються).

§ Аналізувати основні синдроми ураження органів дихання (ураження верхніх дихальних шляхів, обструкції дихальних шляхів стороннім предметом, обструкції бронхів, ущільнення легеневої тканини, підвищеної повітряності легеневої тканини, ателектазу, ураження плеври, пнемо- та гідротораксу, дихальної недостатності).

§ Призначати комплекс лабораторно-інструментальних методів обстеження при захворюваннях органів дихання, знати вікові особливості лабораторних показників, інтерпретувати одержані дані.

§ Надавати невідкладну долікарську допомогу при легеневій кровотечі, кровохарканні, зупинці дихання.

3. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми

(міждисциплінарна інтеграція)

Назви попередніх дисциплін	Отримані навики
Нормальна анатомія	Анатомічна будова дихальних шляхів
Нормальна фізіологія	Фізіологія дихання, фізіологічні константи функції дихання людини
Пропедевтика терапії	Навики пальпації, перкусії, аускультації
Догляд за хворими	Принципи догляду за дітьми з захворюваннями органів дихання; проведення штучної вентиляції легень

4. Матеріали для аудиторної самостійної роботи студента

(зміст теми)

Тема 6. Особливості ембріогенезу органів дихання і аномалії їх розвитку. Анатомо-фізіологічні особливості органів дихання у дітей. Методика клінічного обстеження органів дихання у дітей.

Ембріогенез. Дихальні шляхи починають формуватися на 3-му – 4-му тижні внутрішньоутробного розвитку, коли з’являється вип’ячування передньої кишки з якого формуються гортань, трахея, бронхи та легені. Це вип’ячування на 4-му тижні ділиться на праву і ліву частини (майбутні праву і ліву легені). Потім кожна частина ділиться на менші гілки (майбутні частки). На 6-му тижні формуються часткові бронхи, на 8-му – 10-му – сегментарні бронхи. З 16-го тижня починають формуватися респіраторні бронхіоли (залозиста стадія розвитку легень). З 16-го тижня починає утворюватися просвіт в бронхах (стадія реканалізації). З 24-го тижня – формування майбутніх ацинусів (альвеолярна стадія). Формування хрящового каркасу трахеї і бронхів починається з 10-го тижня. З 13-го починають утворюватися залози в бронхах, що сприяє утворенню просвіту. Кровоносні судини утворюються з мезенхіми на 20-му тижні, а моторні нейрони – на 15-му. Особливо швидко васкуляризація легень відбувається на 26 – 28-му тижні. Лімфатичні судини утворюються на 9 – 10-му тижні в ділянці кореня легень. Формування ацинусів починається на 24-му тижні і на момент народження ще не закінчується і їх утворення продовжується в постнатальному періоді.

На момент народження дихальні шляхи (гортань, трахея, бронхи і ацинуси) заповнені рідиною, яка, швидко всмоктується відразу після народження з моменту встановлення дихання. З середини альвеоли покриті шаром сурфактанту, який починає синтезуватися під кінець внутрішньоутробного розвитку. Недостатність системи сурфактанту лежить в основі респіраторного дистресс-синдрому, який частіше спостерігається в недоношених дітей і клінічно проявляється важкою дихальною недостатністю.

Порушення на ранніх стадіях ембріогенезу приводять до формування вроджених вад розвитку: вроджений стеноз трахеї, агенезія легені, вроджені легеневі кисти. Частина передньої кишки, з якої розвиваються легені, в подальшому перетворюється на стравохід. При порушенні на цьому етапі ембріогенезу залишається сполучення між стравоходом і трахеєю – трахеостравохідна нориця.

Механізм першого вдиху. Дихальні рухи в плода з’являються вже на 13-му тижні внутрішньоутробного розвитку. Однак вони відбуваються при закритій голосовій щілині. Протягом останніх 3-4-х місяців внутрішньоутробного розвитку дихальна активність плода пригнічується з невідомих причин, що попереджає заповнення легень меконіальними рештками, які екскретуються шлунково-кишковим трактом плода в амніотичні води. Після фізіологічних пологів дитина переважно починає дихати в перші секунди після народження і впродовж менше ніж хвилини встановлюється нормальний дихальний ритм. Швидше за все дихання ініціюється раптовою дією навколишнього середовища – незначна асфіксія, імпульси від рецепторів раптово охолодженої шкіри. В організмі дитини, яка не почала дихати негайно після народження прогресивно наростає гіпоксія і гіперкапнія, що додатково сильно стимулює дихальний центр і викликає дихання впродовж наступної хвилини.

Анатомо-фізіологічні особливості дихальних шляхів.

Носова порожнина. Відносно мала, носові ходи вузькі, нижній носовий хід відсутній (формується до 4-х років). Хрящі носа м'які. Слизова оболонка ніжна, добре васкуляризована. Внаслідок вузькості носових ходів і доброго кровопостачання слизової оболонки (швидко розвивається набряк) навіть при незначному запальному процесі виникає утруднене дихання через ніс. Дихати через рот діти перших місяців життя не можуть, оскільки великий язик відтісняє назад надгортанник. В новонароджених недостатньо розвинена кавернозна частина підслизового шару (розвивається до 8-9-ти років). Цим пояснюється те, що носові кровотечі в дітей першого року життя трапляються рідко і переважно на ґрунті порушення гемостазу. Додаткові пазухи носа формуються ще внутрішньоутробно, однак на момент народження вони недостатньо розвинені. Цим пояснюється те, що в ранньому дитячому віці рідко розвиваються синусити.

Глотка. Вузька і мала. Лімфоглоткове кільце розвинене слабо. Піднебінні мигдалики не виступають з-за дужок піднебіння. Цим пояснюється відсутність тонзилітів на першому році життя, а також швидке поширення запальних процесів вниз. Після року спостерігається гіперплазія лімфоїдної тканини, яка є найбільше вираженою в 4-8 років. В цьому віці ангіни є частими і внаслідок ще незавершеного формування імунної відповіді можуть легко трансформуватися в хронічний тонзиліт. Гіпертрофія носоглоткових мигдаликів (аденоїдні вегетації) приводить до утрудненого дихання через ніс, частих запальних процесів дихальних шляхів, деформації лицевого скелету та порушення прикусу.

Гортань. Має лійкоподібну форму. Голосова щілина вузька і високо розташована (на рівні IV шийного хребця, а в дорослих – на рівні VII шийного хребця). Слизова оболонка ніжна, добре васкуляризована. Еластична тканина слабо розвинена. Вузькість гортані (особливо в ділянці підзв’язкового простору) та добра васкуляризація є причиною утрудненого дихання при ларингітах у дітей раннього віку (стенозуючий ларингіт, або несправжній круп). До 3-х років форма гортані однакова у хлопчиків і дівчаток. Після 3-х років кут з’єднання щитоподібних пластинок у хлопчиків стає гострішим, що особливо помітно в віці 7 років. В 10 років гортань у хлопчиків набуває форми дорослого мужчини. Справжні голосові зв’язки в маленьких дітей короткі, чим пояснюється високий голос. З 12-ти років голосові зв’язки у хлопчиків стають довшими ніж у дівчаток.

Трахея. Має лійкоподібну форму. Її верхній край розташований на рівні IV шийного хребця (в дорослих – на рівні VII). Біфуркація лежить вище. Слизова оболонка ніжна, добре васкуляризована. Еластична тканина розвинена слабо, хрящовий каркас м’який і легко може здавлюватися ззовні (пухлина середостіння, тимомегалія, збільшена щитоподібна залоза, лімфатичні вузли, аномальні судини, стороннє тіло стравоходу).

Бронхи. Досить добре сформовані на момент народження. Слизова добре васкуляризована, покрита шаром слизу. Правий бронх короткий, широкий, прямий (є ніби продовженням трахеї). Цим пояснюється те, що сторонні тіла частіше знаходять саме справа. М’язові та еластичні волокна розвинені слабо. З віком збільшується довжина і просвіт бронхів (особливо на першому році життя). Вузькість просвіту бронхів, недостатньо сформована їх дренажна функція, здатність залоз продукувати значну кількість харкотиння зумовлює те, що гострий бронхіт у дітей раннього віку частіше ускладнюється синдромом обструкції бронхів та вираженою дихальною недостатністю. Особливо важкий стан спостерігається при запаленні найдрібніших бронхів - бронхіол (бронхіоліті). Останній синдром спостерігається у дітей до 2-х – 3-х річного віку і є наслідком анатомічної вузькості бронхіол у цьому віці.

Легенева тканина. На момент народження легені розвинені відносно погано, їх маса значно менша у порівнянні з масою легень дорослих. Потім легені інтенсивно збільшуються в масі, особливо в перші 2 місяці життя і в пубертатному періоді. У новонароджених легенева тканина менш повітряна ніж у дорослих і відрізняється добрим розвитком кровоносних судин і пухкої сполучної тканини в перегородках ацинусів. Еластична тканина розвинена недостатньо, що пояснює відносно легкий розвиток емфіземи при різних бронхолегеневих захворюваннях. Кількість альвеол швидко наростає протягом першого року життя і продовжує наростати до 8-ми років. Після 8-ми років збільшення легень відбувається за рахунок зростання лінійного розміру альвеол. Відповідно до збільшення кількості альвеол зростає і їх дихальна поверхня (особливо виражено на першому році життя - в 4 рази). Анатомічно легені діляться на частки та сегменти. У дітей запальний процес частіше локалізується в певних сегментах, що пов’язано з особливостями їх аерації, дренажної функції бронхів і можливістю попадання інфекції. Найчастіше пневмонія локалізується в базально-верхівковому (6) і базальнозадньому (10) сегментах нижньої частки і в верхньозадньому (2) сегменті верхньої частки. Окреме місце займають ураження середньої частки. При такій локалізації процес протікає особливо гостро (сегментарні бронхи розташовуються поруч бронхопульмональних лімфатичних вузлів, мають вузький простір і тому легко можуть здавлюватись, що призводить до раптового виключення з дихання значної дихальної поверхні і розвитку дихальної недостатності).

Функціональні особливості органів дихання. Глибина дихання (дихальний об’єм) у дітей як в абсолютних, так і в відносних цифрах менша, ніж у дорослих. Це пояснюється з одного боку невеликою масою легень і меншою кількістю функціонуючих альвеол, а з другого боку – особливостями будови грудної клітки (однакові передньо-задній і бокові розміри, горизонтальне відходження ребер від хребта). В той же час, потреба дітей в кисні значно вища ніж у дорослих через інтенсивніший обмін речовин. Поверхневий характер дихання компенсується більшою частотою дихання. У новонародженого – 40-60 дихань у хвилину, в 1 рік – 30-35, в 5 років – 25, в 10 років – 20, в дорослого - 16-18. Завдяки більшій частоті дихання хвилинний об’єм дихання на кілограм маси тіла значно вищий у дітей, особливо раннього віку ніж у дорослих.

Послідовність клінічного обстеження дихальної системи.

Збір скарг та анамнезу. Провести опитування матері та дитини відповідного віку за схемою (паспортні дані, скарги, анамнез хвороби: коли і як захворіла дитина, динаміка основних проявів захворювання до моменту курації).

Огляд. Оцінити характер голосу дитини, крику, кашлю (рідкий чи частий, незначний чи сильний, болючий чи неболючий, періодичний чи постійний, сухий чи з виділенням харкотиння). Підрахувати кількість дихальних рухів (у спокійному стані дитини), співвідношення частоти пульсу і дихання. Підрахунок частоти дихання проводять або візуально, або рукою, покладеною на груди чи живіт дитини; у новонароджених дітей і дітей грудного віку кількість дихань можна визначити підносячи стетоскоп до носа дитини. Підрахунок проводять протягом однієї хвилини, якщо частота дихання збільшена, визначають тип задишки: інспіраторна (утруднений вдих), експіраторна (утруднений видих), або змішана (утруднені обидві фази дихання). Ритм дихання.Колір шкіри і видимих слизових оболонок, наявність і ступінь ціанозу загального, періорального. Наявність розширених капілярів у міжлопатковому проміжку і в ділянці остистих відростків І-ІІІ грудних хребців (симптом Франка). Конфігурація дистальних фаланг пальців та нігтів. Дихання через ніс або ротом, наявність виділень з носа, характер виділень. Чи є роздування або напруженість крил носа. Форма грудної клітки, симетричність її рухів (поставити вказівні пальці обох рук на кути лопаток, порівняти симетричність їх рухів у дітей старшого віку, в дітей раннього віку – візуально), вибухання чи втягнення міжреберних проміжків, порівняти чи однакова їх ширина на обох половинах грудної клітки, участь допоміжної мускулатури в акті дихання. Визначити тип дихання залежно від переваги участі тієї чи іншої групи м’язів у диханні (грудний, черевний чи змішаний). Орієнтовно по величині екскурсії грудної клітки визначити глибину дихання.

Пальпація. Оцінити стан шкірних покровів в ділянці грудної клітки (локальна болючість, пітливість, підвищена чутливість – гіперестезія). Пальпацію проводять двома руками: руки кладуть на симетричні ділянки грудної клітки з обох боків і легко погладжують шкіру. Резистентність грудної клітки визначають стискаючи її обома руками спереду назад і з боків.

Для дослідження голосового тремтіння руки кладуть на груди дитини симетрично з обох боків (за винятком місця проекції серця на передню поверхню грудної клітки) і просять дитину вимовляти слова типу “трактор”, “тридцять три”. У маленької дитини користуються плачем. При цьому відчувають коливання стінки грудної клітки, зумовлені вібрацією голосу. В нормі вони сильніше відчуваються у верхніх частинах грудної клітки, особливо праворуч між хребтом і верхнім краєм лопатки. Вимірюється товщина шкірної складки під кутами лопаток, між соском та грудиною, визначають, чи вона однакова на симетричних ділянках.

Перкусія. Проводиться при симетричному положенні грудної клітки. Передню її поверхню у дітей грудного віку вистукують в лежачій позиції дитини. Якщо дитина ще не вміє сидіти, її спину перкутують в позиції на животі або в вертикальній позиції (дитину тримає на руках помічник). Немовля першого місяця життя можна покласти грудьми на ліву долоню дослідника (великий палець цієї руки проводиться в ліву підпахвинну ділянку, вказівний розташовується на правій ключиці, а всі інші – на боковій поверхні грудної клітки дитини). Дітей 2-3-го років життя краще перкутувати посадивши їх на столі, а в старшому віці – стоячи. При цьому при перкусії спини дитині пропонують злегка нахилитися вперед. При перкусії передньої поверхні дитина повинна опустити руки вздовж тіла. Важко хворих можна перкутувати в сидячій і навіть в лежачій позиції, не забуваючи про необхідність симетричного положення обох половин тіла хворого.

Дітей слід перкутувати безпосередньою перкусією (за винятком дітей старшого віку з надмірним розвитком підшкірно-жирової клітковини). Безпосередня перкусія. Проводиться по ребрах вказівним або середнім пальцем зігнутої в ліктьовому суглобі правої руки; палець має бути злегка зігнутий у міжфалангових суглобах, передпліччя нерухоме. Перкусія повинна бути тиха, щоб мати можливість вловити перехід від повітряних ділянок до ущільнених. При цьому звукові відчуття поєднуються з тактильними. Посередня перкусія. Середній палець лівої руки, який є плесиметром, повинен щільно прилягати до поверхні грудної клітки. Удари виконуються середнім пальцем правої руки, зігненим в міжфалангових суглобах. Палець не має стикатися з іншими пальцями. Удари наносяться на середній фаланзі середнього пальця лівої руки; вони повинні бути короткі і неголосні. Перкусію проводять по ребрах і міжребер’ях.

Топографічна перкусія: визначення нижніх границь починають з правої легені. Для цього вистукують згори донизу по ребрах і міжребер’ях по сосковій, пахвинній і лопатковій лініях у дітей до 3х років, додатково по передній і задній аксилярній лініях у старших дітей. Потім визначають нижню границю лівої легені по тих самих лініях за винятком соскової. При цьому руки дитини злегка відводять від тулуба, щоб не зсунути границі легені. У старших дітей визначають рухомість нижнього легеневого краю. Для цього спочатку знаходять нижню границю легені по трьох основних лініях при спокійному диханні, відмічають її дермографом, пропонують дитині глибоко вдихнути, затримати дихання на висоті вдиху і знов відмічають границю легені. Те саме роблять на висоті максимального видиху. Різниця границь легені при максимальному вдиху і видиху в сантиметрах становить рухомість нижнього краю легені. Визначення ширини полів Креніга проводиться у дітей старших 10 років. Стоячи збоку спини дитини палець-плесиметр дослідника ставлять перпендикулярно ключиці посередині надключичної ямки. Перкусію проводять в напрямку до плеча і основи шиї до тупого звуку. Ширина полів Креніга визначається в сантиметрах.

Порівняльна перкусія. Її мета – вивчити звучання легень і знайти патологічно змінені ділянки. Перкусію проводять симетрично. Починають з середньо-ключичних ліній справа і зліва по 1-2 ребрах у дітей раннього, 1-3 міжребер’ях у дітей дошкільного, 1-4 міжребер'ях – в шкільному віці. Далі перкусію проводять тільки по правій сосковій лінії до нижнього краю легені, щоб не пропустити патологію в середній долі легені. Потім порівнюють перкуторний звук на передній, середній і задній аксилярній, лопатковій та паравертебральних лініях справа і зліва. При виконані посередньої порівняльної перкусії палець-плесиметр на всіх ділянках грудної клітки, окрім міжлопаткової, ставиться паралельно до ребер, в міжлопатковій ділянці паралельно хребту. При обстеженні передньої та бокових поверхонь грудної клітки руки хворого кладуть на голову, при перкусії задньої поверхні руки мають бути опущені донизу. При схрещуванні їх на грудях виникає напруження м’язів спини, що змінює характер перкуторного звуку. Голова дитини має бути дещо нахилена.