Главная Случайная страница Контакты | Мы поможем в написании вашей работы! | ||
|
1. Какие данные свидетельствуют о целесообразности более жесткого контроля гликемии у госпитализированных больных?
Многочисленными исследованиями доказана зависимость исходов многих заболеваний от контроля гликемии. Недостаточная компенсация сахарного диабета грозит такими неблагоприятными последствиями, как нарушения водно-электролитного обмена, иммуносупрессия и плохое заживление ран. Явная связь существует также между плохой компенсацией диабета и развитием осложнений любых заболеваний, длительностью госпитализации и смертностью больных.
2. В каких случаях, кроме диабетического кетоацидоза (ДКА) и гиперосмолярной комы, внутривенная инсулинотерапия снижает смертность больных?
Острый инфаркт миокарда: в/в введение инсулина с последующим 3-месячным п/к его введением на 28% увеличивало выживаемость больных в течение 3,4 лет.
Коронарное шунтирование : у больных с гипергликемией в/в введение инсулина в первые трое суток после операции снижало смертность на 57%.
У тяжелых больных в отделениях интенсивной терапии: поддержание гликемии на уровне 80-110 мг% снижало больничную смертность на 34%.
3. Какие именно исходы улучшало в/в введение инсулина у больных трех категорий, перечисленных в пункте 2?
В/в инфузия инсулина снижала частоту глубокого инфицирования операционных ран грудной клетки на 66%, сепсиса - на 46%, острой почечной недостаточности - на 41%, необходимости в переливании крови - на 50% и полинейропатии -на 44%. Длительность пребывания в стационаре и стоимость терапии также уменьшались.
4. Каким образом, помимо контроля гликемии, инсулин улучшает метаболизм и исходы заболеваний?
Действие инсулина может быть отчасти связано с присущим ему противовоспалительным эффектом. Регулируя содержание ядерного фактора кр\ инсулин подавляет активность фактора некроза опухолей (ФНО-ос) и препятствует действию фактора, ингибирующего миграцию макрофагов (МИФ), - двух провоспалительных цитокинов. Кроме того, инсулин ингибирует воспалительные факторы роста (активатор протеина-1 и продукт раннего гена ростового ответа-1) и стимулирует синтез оксида азота в эндотелии, что положительно влияет на процессы окисления и воспаления. Наконец, инсулин подавляет липолиз, снижая тем самым концентрацию свободных жирных кислот. Все это способствует нормализации метаболизма миокарда и скелетных мышц.
5. Какое из средств лучше использовать для лечения сахарного диабета в условиях стационара?
Инсулин. Его следует вводить в/в или п/к в физиологическом режиме, чтобы компенсировать как базальную, так и связанную с приемом пищи потребность в гормоне.
6. Какова роль пероральных сахароснижающих средств в лечении госпитализированных больных?
В условиях стационара пероральные сахароснижающие средства используют лишь у тех больных, которые принимали их раньше и сохранили способность принимать пищу, а также (в отсутствие противопоказаний) при небольшом повышения ГК. При ГК натощак > 180 мг% пероральные сахароснижающие средства не применяют.
7. Каковы противопоказания для отдельных пероральных сахароснижающих средств?
Противопоказания к назначению метформина включают снижение функции почек (уровень креатинина в сыворотке > 1.5 мг% у мужчин и > 1.4 мг% у женщин), артериальную гипотонию, сепсис, инфаркт миокарда, застойную сердечную недостаточность (ЗСН) и гипоксию.У больных с симптомами ЗСН прием метформина отменяют на время диагностических процедур, требующих в/в введения контрастного вещества, и в течение следующих 48 часов или до нормализации функции почек. Тиазолидиндионы противопоказаны при ЗСН и нарушении функции печени. Они способствуют задержке жидкости в организме и, кроме того, их максимальный эффект достигается лишь через много недель приема. Производные сульфонилмочевины не назначают больным, которым полностью запрещено пероральное питание. Необходимо заметить, что при почечной недостаточности глипизид реже вызывает гипогликемию, чем глибурид.
8. Перечислите показания к в/в инсулинотерапии.
ДКА
Гиперосмолярная кома
Тяжелые заболевания
Длительный период запрета на пероральный прием пищи
Периоперационный период
Острый инфаркт миокарда
Коронарное шунтирование
Инсульт
После трансплантации органов
Роды и родоразрешение
Полное парентеральное питание
Неконтролируемая гипергликемия при любых заболеваниях или приеме стероидов
Любое заболевание, требующее быстрого контроля гликемии
Необходимость подбора эффективной и безопасной дозы.
9. Каковы преимущества в/в инфузии инсулина перед его п/к инъекциями?
В/в введение обеспечивает возможность более быстрого и эффективного контроля гликемии, позволяя варьировать скорость введения гормона. Хотя многие опасаются использовать этот метод, он менее опасен, чем п/к инъекции, так как предполагает большее внимание к больному, инсулин поступает в организм более физиологическим путем, а гипогликемия, если и развивается, то длится меньше, поскольку при п/к введении инсулина он может накапливаться в местах инъекции.
10. Как назначить лечение, не зная, нуждается ли больной в инсулине?
Уже при поступлении в стационар у всех больных определяют уровень глюкозы в плазме или капиллярной крови. Если он повышен, намечают схему повторных определений. Если у больного, находящегося в тяжелом состоянии, уровень ГК при двух его определениях превышает 100 мг%, назначают в/в инфузию инсулина. В обычных палатах больным с ГК > 170 мг% при двукратном определении или > 300 мг% при однократном назначают п/к инъекции инсулина по схеме.
11. Какова цель инсулинотерапии в условиях стационара?
Она должна соответствовать потребностям больного в инсулине не только натощак, но и при приемах пищи, и постоянно корректироваться. Больные, находящиеся в сознании, способные самостоятельно принимать пищу и имеющие опыт самоконтроля гликемии, могут осуществлять такой контроль и в стационаре, где не действуют факторы, препятствующие эффективной терапии вне клиники (цена медикаментозных средств, невозможность самоконтроля или ежедневных многократных инъекций). Поэтому в стационаре можно использовать новейшие препараты инсулина, что позволяет свободнее менять режим питания без опасений гипогликемии.
12. Как составить схему п/к инъекций инсулина для госпитализированных больных?
Для п/к введения инсулина лучше использовать многократные его инъекции или инсулиновую помпу. Вначале подбирают дозу базисного инсулина, затем дозы, вводимые перед едой, и, наконец, определяют порядок коррекции назначенных доз.
13. Как подобрать дозу базисного инсулина?
В качестве базисного инсулина можно использовать препараты как средней длительности действия (НПХ, ленте или ультраленте), которые вводят два раза в день (а иногда и перед сном), так и длительно действующий инсулин (гларгин), вводимый один раз в сутки. Поскольку при использовании инсулинов средней длительности действия наблюдаются пики их эффекта с резкими перепадами гликемии (что может увеличивать потребность в гормоне и грозит гипогликемией), многие врачи предпочитают переводить больных в стационаре на инсулин гларгин (исключением является беременность). Базисный инсулин обычно покрывает 40-50 % суточной потребности в нем. Поэтому, его доза должна составлять примерно 40-50 % предшествующей ОСД или 0,2-0,3 ЕД/кг.
14. Как подбирают дозы инсулина перед едой для больных, уже находящихся на нсулинотерапии?
Обычный инсулин вводят за 30-40 минут до еды, а быстродействующий – за 0-15 минут до этого. Дозы быстродействующих инсулинов (лизпро и аспарт) легче варьировать, и их применение реже сопровождается эпизодами гипогликемии. Поэтому именно их предпочитают использовать в условиях стационара. Если вне клиники доля болюсного инсулина составляет обычно 50 % ОСД, то в стационаре (где режим питания больных часто изменяется) с этой целью безопаснее использовать лишь 20-40 % ОСД, распределяя это количество на число приемов пищи.
15. Охарактеризуйте стероидную гипергликемию.
Глюкокортикоиды, как правило, незначительно повышают уровень ГК натощак, но усиливают его подъем после еды и увеличивают инсулинорезистентность.
16. Как предотвращают стероидную гипергликемию?
Из-за вышеописанных эффектов стероидов больным часто приходиться вводить дополнительные дозы инсулина при приеме пищи. В качестве базисного инсулина можно использовать препараты, действующие 12 часов, например, НПХ. Применяется и режим, при котором на долю базисного инсулина приходится около 30% ОСД, а остальные 70 % - на инсулин, вводимый перед едой. При недостаточном контроле гликемии можно использовать инфузии инсулина с переменной скоростью.
17. Как корректируют суточные дозы инсулина?
Оптимальный контроль гликемии требует оценки динамики ГК на протяжении суток с соответствующей коррекцией-схемы инсулинотерапии. Базисный инсулин влияет главным образом на уровень ГК натощак, тогда как уровень ГК после приемов пищи зависит преимущественно от болюсных инъекций гормона. Дозы болюсного инсулина подбирают с учетом уровня ГК через 2 часа после еды, который должен быть на 30-50 мг% выше такового перед едой, но не превышать 180 мг%.
18. Что назначают больным сахарным диабетом после выписки из стационара?
Как отмечалось выше, в условиях стационара лучше использовать базисно-болюсную инсулинотерапию, имитирующую физиологическую секрецию инсулина. При выписке больного, находящегося в стабильном состоянии, необходимо пересмотреть схему лечения с учетом таких факторов, как стоимость препаратов, способность больного к самоконтролю и коррекции доз инсулина, исходная степень компенсации диабета и противопоказания к тем или иным медикаментозным средствам. Можно также вернуться к инъекциям инсулина в дробных дозах, сохраняя ОСД, рассчитанную в стационаре. При сахарном диабете 1 типа одно- или двукратные инъекции инсулина, как правило, больше не назначают. В тех случаях, когда суточная потребность в инсулине не превышает 0.3 ЕД/кг массы тела, можно рассмотреть возможность перевода больных на пероральные сахароснижающие средства.
Дата публикования: 2023-10-24; Прочитано: 1530 | Нарушение авторского права страницы | Мы поможем в написании вашей работы!